门槛高成长周期长 中医教育如何打通"任督二脉"
焦海洋 绘
学习门槛高难度大、成长周期长、就业面窄、收入不及西医等，都是培养中医人才切实存在的阻力。
理想的培养模式是，首先培养学生的中医思维，让学生对中医充满自信，愿意“原汁原味”地使用中医，成为坚守中医理论的“铁杆中医”。
院校教育和师承教育各有利弊，办中医教育应切合国情，符合规律，兼顾规范化和系统性。
一场关于“中医诊脉验孕”的争论日前从线上蔓延至线下。起因是北京一名烧伤科医生在网上赌5万元，要随机测试中医诊脉验孕的准确率能否超过80%，北京中医药大学一名中医学副教授声称愿意应战。
在这场争论中，中医和西医的支持者纷纷“站队”。吊诡的是，支持西医的人群中，有不少竟然是正在学习中医的学生。这一现象的出现并非偶然。某中医院校做过调查，刚入学时，70%的学生相信中医，临近毕业时，这一比例竟降至30%。
中医难道已经失去“理论自信”了吗？
复兴中国传统医学的根本路径是教育，但目前中医教育却陷入了“西医化”的泥潭，从政策导向到人才培养模式、课程设置、教学方式、教材、师资、中医从业人员继续教育等，各方面普遍存在“重西轻中”的倾向。国医大师邓铁涛教授甚至痛心地表示，“中医教育在培养中医的掘墓人”。
中医教育该如何通过改革来纾困？
（摘自《2013年全国中医药摘编》）
部分中医学生为何逃离中医？
今年是北京中医药大学博士陈薇学习中医的第十个年头。对她来说，中医这条路充满了艰辛和无奈，回首身后，自己的本科同学已经有三分之一脱队，他们纷纷选择改行或者投身西医。
“与其他班同学相比，这个比例算低的。”她认为，部分同学选择转行，主要是迫于现实压力，“说白了就是中医这一行满足不了他们的现实需求”。
根据《中国中医药年鉴》资料显示，从2002年至2010年，中医执业（助理）医师人数增加了42253人，这个增幅还不到西医的1/12。在全国卫生资源中，中医医疗机构只占4.5%，中医药从业人员只有7.5%。
在南京中医药大学校长胡刚看来，中医教育式微的根源在于“西医为主，中医辅助”的“科学主义潜意识”作祟，“在中医药文件法案中常被提及的‘中西医并重’，还只是我国医学发展的远景。”
首都医科大学博士生导师、北京市中医研究所副所长李萍认为，由于在中小学阶段接触的数、理、化、生等科目都属于现代科学知识范畴，不少学生在学习中医之前，就习惯用现代自然科学的眼光审视中医，对其科学性和价值持怀疑甚至批判态度。“心存偏见，又怎能学好中医？”李萍说。
此外，中医经典著作多用古文写成，涉及阴阳、五行、八卦等中国传统知识，蕴含“天人合一”、“道法自然”、“损有余而补不足”等中国古代哲学思想，学生若是缺乏这方面的积累，学起来难免吃力。“要是长时间摸不到门径，兴趣逐渐耗损，有人半途而废也就不足为怪了。”李萍说。
对于当前中医人才培养的不景气，李萍认为是多重因素造成的，“学习门槛高难度大、成长周期长、就业面窄、收入不及西医等，都是切实存在的阻力”。
微观层面上，投入和产出的不成比例也是很多学生逃离中医的一个重要原因。陈薇说：“你只要去看看中医大夫和西医大夫的工资单，就能明白为何中医缺乏吸引力了。”
广州中医药大学校长王省良说得更为实在：“西医检查收费贵，望、闻、问、切需要花费很多心力，刮痧、拔罐等特色疗法还需要花费不少体力，但这些项目或者不收费，或者收费甚少，收入与付出不成比例。”
胡刚曾拜访过南京一位有名的针灸大夫，这位大夫每天要为300多个患者进行针灸治疗，每位患者的诊疗费用仅为个位数，这和美国推拿师的收入有天壤之别。
此外，宏观的中医药教育政策和行业政策的设计上还存在“门宽路窄”的问题。“简单来说，就是人才培养入口的计划体制和就业出口的市场体制之间巨大的鸿沟，撕扯着中医教育。”胡刚说。
他进一步解释说：“国家卫计委曾经出台文件，要求县及县以下的医院都要按照比例配备中医师，但是真正落实的却没有几个。在没有设岗定编的前提下，即便中医药院校培养出足够的学生，毕业之后也没有足够的岗位去容纳他们。”
李萍告诉记者，北京西医医院的数量是中医医院的20多倍。北京全部五六十家三甲医院中，只有北京中医医院一家是纯粹的中医医院。虽然北京各区县都有中医医院，但规模、条件和数量远不如西医医院，这在全国各地是普遍现象。
由此，中医院校毕业生就业面之狭窄，可想而知。“一些中医专业学生改换门庭转学西医，甚至彻底转行，也就不难理解了。”李萍说。
今年初，住院医师规范化培训开始在全国范围内试水。今年9月，教育部和国家中医药管理局联合发文，启动了卓越医生（中医）教育培养计划项目，明确把中医住院医师规范化培训纳入卓越中医培养模式。这意味着，今后中医专业学生毕业后，必须在以三甲医院为主的培训基地接受以提高临床实际能力为主的系统性、规范化培训，考核通过后才能行医。尽管这是一条造就高水平临床医生的必由之路，但是对更多的中医专业应届毕业生来说，此项政策最直接的影响，是院校学习之后还有3年的规培生涯等着自己。
“医学生都明白规培的重要，也都希望有规范的培训，只是不愿意在每天担忧自己衣食住行的情况下进行。”刚从北京中医药大学硕士毕业的李晓媛，面对即将到来的规培，心里还是打鼓，“每个月只能拿到两千多块钱的基本工资，又要租房，又要吃饭。一规培就要3年，想想都觉得太难熬了”。
上海中医药大学针对附属医院286名研究生的调查显示，上海籍的学生比外省籍的学生更愿意接受规培；规培实施后想留在上海做临床医师的人数仅为23.43%。
对于部分学生毕业后改行，王省良觉得不应过度夸大问题的严重性，这并非中医药教育特有的现象，其他学科专业也有。“中医院校的毕业生，全干中医是素质教育的悲哀，多数不干中医是中医教育的悲哀。对于部分学生毕业后转行，我们要理解和尊重。”
中西医结合沦为中西医凑合？
现在想想当初选择了中西医结合专业，云南中医药大学的毕业生赵恒多少有些后悔。“当时觉得中西医结合多牛啊！既能学中医，又能学西医，可谓‘双剑合璧’呀！”
理想很丰满，现实很骨感。到了找工作时，中西医结合专业却变得“姥姥不疼、舅舅不爱”。整整一个暑假，赵恒都在四处奔波投递简历，“中医医院嫌你中医学得不精，西医医院嫌你西医只学到了皮毛”。虽然找工作四处碰壁，但让他略感欣慰的是，中西医结合专业的毕业生考研时可以转报西医专业，而纯中医专业的学生连这个机会也没有。
我国1956年就提出了中医药教育要中西医结合的理念，一些学校也相继开设此类专业和方向。教学上“两条腿走路”的想法虽好，但是实施起来却走了样。胡刚认为，从市场层面看，医院里并没有设立中西医结合的岗位，培养出来的中西医结合专业的学生，市场上根本无法消化。从教学上看，中西医结合缺乏主次，培养出了大量的中西皆可、中医不精的人才，中西医结合也就变成了“中西医凑合”。
曾任卫生部部长的崔月犁就对现行中医教育体制提出过疑虑，认为中医院校培养出来的学生只能达到两个中专的水平，即：中医是中专水平，西医也是中专水平。
实际上，不仅是中西医结合专业，整个中医教育都存在西医化的倾向。王省良认为，中医现代院校教育起步较晚，到现在还不到100年，一些地方存在克隆西医教育的现象。“中医教育受困于西方医学的理论藩篱，盲目地削中医之足，以适西医之履”。
原卫生部中医局局长吕炳奎曾将这种现象形象地比喻为“让牧师领导和尚”。中医药院校的中医专业所开设的课程中，近一半是西医课程，而人文学科课程开设不足，投入不够。学生重视英语、计算机的考核，却忽视中医古文、“四诊八纲”的训练，等等。
中医院校毕业生成长、成才的关键是什么？李萍认为，最重要的一条就是攻读经典。她指出，古代中医培养中，以四部经典为核心的中医重要著作都需要学生背诵得滚瓜烂熟，然后在实践中慢慢领悟、参透。但如今中医院校基本不再对学生提出这么高的要求，导致很多学生学习中医多年，对中医经典的理解和掌握依然停留在较低水平。
胡刚告诉记者：“别说是熟读背诵《伤寒论》、《金匮要略》这些经典了，很多科班生就连简单的方歌都背不下来，还谈什么临床？不少中医学专业的学生不愿背汤头、读经典，诊病不是望、闻、问、切，治病不按理法方药。”
记者对一所学校的中医课程进行统计后发现，学习经典著作的5门课程，5年制学习共288个学时，7年制学习共360个学时，分别占学生在校总学时的8.4%、7.3%。相对而言，其他选修课的总学时也有400学时以上。在校学生普遍没有完整精读过中医经典著作。
王省良主张：“中医课程最好能以学习《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》等中医经典为主，同时突出区域特色，满足中医根据个体、时间、地域采取不同治疗方法的需要。”
而在临床阶段，很多中医院校都在套用西医的“基础、临床、实习”三段式教学模式。很多专家都认为，这种“打好地基再盖大楼”的阶段学习法并不适合中医。中医的知识体系是一个整体，基础知识和临床知识不容易分割。
王省良表示，西医从事基础研究和教学的人员可以不从事临床工作。中医则不同，基础课的老师不会开方看病，很难讲好中医理论。上课从理论到理论，学生不太容易掌握中医学说对疾病发生、临床治疗的价值。中医的命脉在临床，中医教学应该反复临床，培养中医思维。
胡刚认为，巩固理论知识、强化实践环节是两位一体，只靠集中一年或一年半的实习是不行的，中医临床要做到“早临床、多临床、反复临床”，但目前的中医临床有“跟着西医走”的倾向。中医院校学生有近一半时间在西医医院，即使在中医院也是在病房学习如何用西医方法诊疗病人，真正的中医临床可谓少之又少。
针对这一问题，一些学校也开始尝试突破三段式培养模式。南京中医药大学从大一的基础课开始，增加临床见习课时，如中医基础理论课增加了对中医阴阳五行学说、脏腑理论、气血津液理论等相关的临床见习的课时，学生可以通过住院和门诊病人的诊疗过程，理解上述中医理论的具体运用，从而加深对课本知识的理解。
中医教育既教中医也教西医的出发点是好的，希望学生掌握中、西两套医学本领，但这样做也有一个明显缺陷，学生同时学习中、西两套医学理论，容易产生混淆。而且，西医理论相对而言比中医理论容易接受，很多人先入为主，接受西医后对中医产生怀疑。王省良认为，理想的培养模式是，首先培养学生的中医思维，让学生对中医充满自信，愿意“原汁原味”地使用中医，成为坚守中医理论的“铁杆中医”。
李萍建议，培养中医人才要从娃娃抓起，比如医学院校可以创办附属中学、小学，或通过开展“中医文化进校园”等活动，让学生从小耳濡目染中医知识，对孩子们进行中医文化启蒙。一部分有兴趣、有天赋的学生长大后再进入中医院校学习。“学中医需要深厚的国学功底，以及对中国传统哲学的了解，这些也应在中小学阶段尽早培养。”李萍说。
据了解，有的中医院校已经在做这方面的尝试。比如北京中医药大学与北京市142中学（宏志中学）联合举办了杏林班，拿出几门中医学课程向高一、高二学生讲授，让中国传统文化进入到中学去。
师承教育与院校教育如何调和？
如果说“基础、临床、实习”三段式教学模式适合西医教育，那么适合中医教育的教学模式是什么？如果你去问10个中医专家，10个专家都会告诉你：是师承教育。
中医学是一门传承性极强的医学科学，而“师带徒”是传承与发展中医学一种比较成熟的模式，因为只有通过师传学习，才能真正领悟中医精髓。对以师带徒、口传心授方式的优点和重要性，胡刚深信不疑。他举例说：“徒弟在给病人把脉、抄方侍诊中，可以及时了解老师的思维方式、治病用药方法及各种脉象的细微差异，在临床实践中继承老师的医术，并不断增强徒弟的从医信念。”
一些中医院校已经意识到这种传统教学模式的价值。以北京中医药大学为例，从2011年起开设“岐黄国医班”，从大一开始就给学生配备导师，不仅带着学生出诊，而且学生的学习、生活各个方面，都由导师负责。学校遴选一些德高望重的导师，把他们的材料公布，由学生来选择。南京中医药大学从2008年起开办“精诚计划”班，突破三段式教学方式，采用理论与实践教学一体化、临床课程与临床实习一体化、科室轮转与名师传承一体化的三化式教学运行方式，学生入校后，即全程跟师学习，取得较好的教学效果。2008级精诚班学生朱金记得第一次见到导师周学平时，她说的第一句话就是“我是一个很认真的人，你们跟在我后面也一定得认真”。5年求学期间，平均每个月导师都会与学生见一次面，谈学习、带门诊、讲志趣。
但是，当中医进入现代大学，这种模式开始变得不现实。北京中医药大学东方医院杜雅薇博士认为：“学校要生存发展，就必须强调规范化现代教育，这就使传统中医教育变为单一的院校培养模式，如统一教材、统一学术观点、统一教育模式等，其结果是离传统文化、传统中医越来越远，于是中医教育陷入两难境地。”
高校扩招也让师承教育实施的难度明显增加。在很多中医院校，课堂上常见的场景是：一个大教室里有上百个学生，教师照本宣科，讲完课就走人，师生之间的交流少得可怜。陈薇告诉记者，直到研究生阶段，有了专门的导师，才可以跟着导师做科研、学习理论知识、出诊，学习效果好多了，但也不尽如人意，因为有不少导师担任行政职务，有时还要参与一些社会活动。
“不过，将院校教育和师承教育简单对立，认为院校教育一文不值的观点显然也不对。”胡刚告诉记者，“过去一个徒弟只跟一个或几个老师学习，像叶天士那么优秀的临床大家，在他学习期间也只‘凡更十七师’。”而现在的学生在大学5年期间，要听50位以上老师的理论课，实习期间要跟30位左右老师临床，学习机会大大增加。“加上基础、临床和实习的过程均有明确教学目标和质量监控要求，故能够确保学生的基本质量。”胡刚说。
“院校教育好比‘高速公路’，可以快速培养大量的标准化人才，但处理不好，培养出来的学生容易‘千人一面’；师承教育好比‘闲庭信步’，有利于中医思维和个性的传承，但处理不好，培养出来的徒弟容易‘挂一漏万’。”在王省良看来，院校教育和师承教育各有利弊，办中医教育应切合国情，符合规律，兼顾规范化和系统性。因此，院校教育和师承教育应该紧密结合，取长补短。
在名师资源有限的情况下，各地也在绞尽脑汁，让师承和院校教育有机结合起来。一些中医院校以短学期制和导师制的形式缓解名师资源短缺问题。比如，广州中医药大学尝试把本地名师带徒和跨地区拜师等方式结合起来，组织“名师共同带徒、弟子集体跟师”，创立“一代带二代、跨地跟名师”的师承教育模式。2013年，学校又将附属深圳中医院建成深圳临床医学院，先后招收两届120余名学生，学生上午跟师门诊（查房）、下午参加课堂学习，实践课时增加一倍。
近年来，大规模网络课程的风靡也为中医师承教育发展提供了另一种可能，但据记者了解，目前这方面仍是空白。王省良就此曾多次建议，应该推进中医“慕课”试点，建立教学直播录播系统，打破教学的地域、场地等限制。（记者 刘博智 杨国营）
