盐城大力构筑医保运行“防护墙”

　　为更好实施定点医疗机构、零售药店监管，盐城市坚持制度建设、日常监管同步加强，传统方式、现代化手段同时使用，不断完善监管体系，加强监管力度，有效控制医疗保险基金合理支出。

　　强化制度约束。在建立“两定”单位管理制度、责任医师管理制度基础上，在全省率先出台《参保人员就医诊疗监督管理办法》，健全了医疗保险监督管理体系。与此同时，实施年度服务质量考核和信用等级评定制度，从制度上去约束、引导“双定”单位规范服务，并在全省率先聘请医疗专家开展市级联合、定期交叉稽查活动，确保各项制度的执行力和权威性。

　　实施立体监管。开展日常巡查，常态化掌握定点医院出入院动态、用药和检查明细、费用支出等相关情况；加强重点抽查，定期组织专家抽调医院住院病历，对重点病区加强监管，促使医院由被动管理变为主动管理；注重举报稽查，与现场稽查相结合，加大处罚力度；执行诚信管理，实施信用等级评定与绩效考核挂钩，将医保监管范围延伸到医疗保险定点服务机构医务人员的从医细节上。

　　驻点实时监督。通过大病保险商业化运作，盐城建立了驻院代表制度，招录的23名医务人员作为驻院代表进驻各定点医院，全程监管医护人员的诊疗行为，严防过度医疗、体检式住院、挂床住院等不规范行为。通过加强源头防范，形成医保监管服务制度化工作机制。

　　定向精准检查。在全省率先启用了医保监控及数据挖掘分析应用系统，通过梳理不规范医疗行为类型，建立一整套监管指标。依托医疗服务网络监控系统，将责任医师的医疗服务信息纳入监控范围，现已完成市本级42家定点医疗机构2089名责任医师资料库建设，结合监控规则系统对各定点医疗机构执业医师医疗行为的“真实性”、“合理性”进行常态化、全方位监管。同时，目前正在重点建设定点药店远程视频实时监控平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级。

　　通过上述举措，盐城在医疗保险待遇逐年提高的情况下，医疗保险基金一直保持“收支平衡、略有结余”的良好态势。今年1至9月，盐城市直共查处定点医疗机构违规行为26例，追回违规金额53.87万元，扣除违约金34.63万元；其中有2家被取消医保定点资格，3家暂停医保联网结算1至6个月，4名相关责任医师暂停处方权3至6个月。