新华日报：推进分级诊疗引导科学就医

29.09.2015 14:57

本文来源: 卫生厅

（新华日报：2015-09-29）

推进分级诊疗引导科学就医

　　近日，江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组印发了《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，从顶层设计层面，在全省范围内推进分级诊疗制度建设，以提升基层医疗服务能力、完善医疗卫生服务体系、加快探索建立基层首诊制度、建立健全双向转诊制度、推进医保支付制度和医疗服务价格改革、发挥信息化对建立分级诊疗制度的支撑作用为重点，着力强化基层基础、保障基本医疗、建立健全机制、完善配套政策，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的新型医疗服务模式。

　　我省分级诊疗制度建设重点明确6个方面17项任务

　　 一、提升基层医疗卫生机构医疗服务能力

　 1、加强城乡基层机构建设

　　各级财政加大投入，加强城乡基层医疗卫生机构（含提供基本医疗卫生服务的社会办基层医疗卫生机构）标准化、规范化、信息化建设，为基层首诊、双向转诊创造条件。在全面达到国家基本标准的基础上，2017年，85%的政府办和提供基本医疗卫生服务的社会办乡镇卫生院、村卫生室达到省定标准，50%以上政府办和提供基本医疗卫生服务的社会办乡镇卫生院、10%左右的村卫生室分别达到省级示范乡镇卫生院、村卫生室标准；85%的社区卫生服务中心达到省定标准。

　 2、加强基层人才培养

　　要通过定向培养、在职教育、务实进修、规范化培训等多种途径，为基层培养一批能承担常见病、多发病诊治及下转患者接续医疗、康复医疗的专业医护人员，全面提高基层医疗机构医务人员队伍素质。通过5年左右的努力，使城乡每万居民有3名以上的全科医生，每个村卫生室至少配备1名执业（助理）医师（其中含1名女性）。采取更加灵活有效的政策，鼓励医师优先到基层医疗卫生机构多点执业，使群众就近享受到较高水平医疗服务。建立符合行业特点的人事薪酬制度，适当提高基层医疗卫生事业单位人员工资收入水平，加大奖励性绩效工资占比，收入分配重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜。县级公立医院公开招聘本科及以下学历的医师，原则上应有2年以上基层医疗卫生机构工作经历。探索城市医院、县级医院新进人员在完成住院医师规范化培训后到基层医疗卫生机构工作的制度。

　 3、强化基层医疗卫生机构医疗服务功能

　　实施乡镇卫生院特色科室建设计划，省每年从城乡基层一级医疗卫生机构（含社会办基层一级医疗卫生机构）遴选80个左右有特色的临床科室加强扶持，努力提升基层医疗服务能力。不断加强基层医疗卫生机构中医药服务能力建设，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室占同类机构之比分别为95%、95%、90%、90%；基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例达30%以上。

　　4、加强县级医院服务能力建设

　　全面实施我省县级医院建设标准，推进县（市）级医院标准化、规范化、信息化建设。制定吸引人才的优惠政策，吸引高层次人才到县（市）级医院就业。实施县（市）级医院骨干医师培训计划，培养一批技术骨干和科室带头人。加强县医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业及急诊急救、重症医学、血液净化、儿科、传染病、精神病等临床专科建设，省、市每年从每所县级医院（中医院、非营利性非公立医院）各遴选5个左右专科加强建设扶持。

　 5、深化城乡医疗机构对口支援工作

　　落实三级公立医院公益责任和功能定位，重点提升疑难复杂疾病诊治能力和危急重症救治能力；三级中医院应积极引进现代科学技术并与中医药技术相结合，提高急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗水平。充分发挥三级公立医院区域辐射和带动作用，推动优质资源和人才下沉。继续实施城市医院医务人员晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构工作的制度。深化对口支援帮扶，以技术、管理、服务为重点，拓展对口支援内容，向下轮派医务人员和管理人员，增强对口支援的针对性、实效性和可持续性。实施乡镇基层医疗卫生机构医师到上级医院务实进修计划。2017年，全部乡镇卫生院、社区卫生服务中心与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。

　　 二、完善医疗卫生服务体系

　1、优化医疗服务体系结构

　　强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用，构建布局合理、规模适宜、结构优化、功能完善、分级分工、运行高效的医疗服务体系。按照有序发展增量、合理调整存量的原则，统筹城乡医疗服务体系建设。完善城市社区卫生服务体系，合理设置社区卫生服务中心床位，增强常见病、多发病诊疗能力，并为亚急性患者和术后恢复期患者提供治疗和护理服务。大力发展儿童、精神、传染等资源紧缺的专科医疗机构。完善接续性医疗服务体系，大力发展康复、护理、临终关怀等慢性病长期照护机构，鼓励医疗资源丰富地区部分二级医院、非建制乡镇卫生院转型为慢性病长期照护机构，为慢性病、老年病、晚期肿瘤患者等提供接续性医疗服务。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同服务，为慢性病、老年病等患者提供各类护理和家庭病床等服务。

　 2、大力发展医学教育和相关医学教育

　　进一步加强医学类、相关医学类专业人才培养，加大全科医学、妇产、儿科、精神病学、急救医学、病理、康复医学、康复治疗师、助产、护理等相关紧缺专业人才培养力度。

　 3、严格把控公立医院的规模

　　合理确定公立医院床位规模，严格控制不符合功能定位的公立医院规模扩张。“十三五”期内，全省所有三级综合医院不得扩张单体规模。三级公立医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，促进普通门诊向专科化方向发展，同时分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。原则上每千人口医疗卫生机构床位数达4张及以上的地市，市域范围内不得新增公立医院床位、不得新建公立医院，为社会资本举办医疗机构留足空间。

　　 三、加快探索建立基层首诊制度

　 1、引导群众基层首诊

　　以基本医疗保障制度为依托，以医疗服务价格为杠杆，以契约式服务为基础，以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊，逐步建立城乡居民基层首诊制度。有条件的地区可试行基本医保对象基层首诊制度，适度下调非基层首诊的报销比例。2015年，各市至少选择1个城区和1个县（市）开展基层首诊试点，同时50%的省辖市基本建成妇幼健康基层首诊制度。2017年基本建立基层首诊制度。

　　2、加快建立多形式契约服务关系

　　推进城市社区契约服务，重点推进老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群的签约工作，提高签约服务率。对签约对象要加强健康全过程管理，增进社区医生与居民贴近度，为辖区居民提供主动服务、连续服务、综合服务。明确签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担。2015年80%的社区卫生服务中心实施家庭医生制度；到2017年，90%以上的社区卫生服务中心实施家庭医生制度和社区综合健康管理，城市全科医生签约服务覆盖率≥30%；城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达40%以上。全面推进乡镇健康团队服务和乡村医生个性化签约服务，以服务农村重点人群为导向，依托乡村医生个性化签约服务，进一步拓展服务补偿渠道，促进可持续发展。2015年，所有政府办卫生院开展团队服务，优化团队成员结构，提高服务质量和水平；力争乡村医生个性化签约服务试点覆盖所有县（市、区）。到2017年，所有县（市、区）全面建立乡村医生签约服务制度。

　　 四、建立健全双向转诊制度

　 1、推动城乡医疗资源纵向整合

　　进一步明确城乡基层医疗卫生机构、接续性医疗服务机构、二级医院、三级医院等各级各类医疗机构功能和任务。根据政府主导、尊重历史、自愿组合、方便群众的原则，以区域协同（或分片包干）的分工协作机制为基本思路，整体设计、统筹规划，研究制定组建医疗资源纵向联合体或医疗集团方案，探索实施县乡村医疗服务体系一体化改革试点，建立上下联动、分工协作机制。明确龙头医院与城乡基层医疗卫生机构区域性协作关系，形成基层医疗卫生机构和医院的利益共同体，推动医疗资源纵向流动。明确纵向医疗联合体、医疗集团内各医疗机构职责任务，分工协作，积极推进急慢分治。鼓励非公立医疗机构参与医疗资源纵向联合体、医疗集团建设。到2017年，所有市、县（市）实现上下联动、分工协作机制全覆盖。

　 2、有序建立双向转诊关系

　　按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，逐步建立健全科学合理有序的双向转诊制度。依托各类医疗保障制度，充分利用纵向医疗联合体、医疗集团等分工协作机制模式，明确分工协作机制内各医疗机构间责权利关系，签订双向转诊协议，形成长期稳定的利益关系。双向转诊的重点是在按规定上转患者的同时，促进上级医院尽可能将恢复期（康复期）患者下转。在探索基层首诊的过程中，必须确保医疗质量和医疗安全，对病情疑难、复杂、危重患者，经基层医疗卫生机构首诊后及时向二级以上医院转诊。

　 3、完善双向转诊保障条件

　　明确双向转诊关系的上下级医院之间要密切配合，将双向转诊落到实处。上级医院要为基层医疗卫生机构、县（市）级医院提供一定比例的专家、专科门诊等预约转诊号源，提供预约转诊挂号服务，并逐步扩大基层预约转诊的门诊比例。基层转诊或预约挂号的患者，上级医院应免挂号手续，并优先安排专家门诊、优先安排检查检验、优先安排住院等；对下转患者，上级医院应提供患者在院期间的诊治信息和后续治疗方案。加强对上级医院双向转诊协议履行、下转病人情况和对基层上转患者的监管考核，严防“空转”现象发生。要进一步完善基本药物制度，基层医疗机构药品配备要满足常见病、慢性病等患者用药需要，适应专科、专病患者和康复期（恢复期）患者下转需求，为基层就诊、转至基层治疗患者提供必要的药品供应保障。

　　 五、推进医保支付制度和医疗服务价格改革

　 1、建立有利于分级诊疗的价格机制

　　完善医疗服务价格体系，激励引导医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构。有效发挥价格杠杆作用，下放基层医疗卫生机构服务项目价格管理权限，由各地根据本地区特点合理制定价格，调动基层医务人员积极性。配合医师多点执业制度的实施，建立与之相适应的基层医疗卫生机构医疗服务价格体系，适度提高其在基层医疗卫生机构多点执业诊察、手术等医疗服务价格。利用价格政策促进远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断的发展。按照医院不同等级，合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度，有效引导患者基层就诊和优势资源下沉。

　 2、加快完善各项基本医保支付政策

　　发挥基本医疗保险对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的控制作用。加快完善医保门诊统筹等相关政策，明确基本医保参保对象实行基层首诊的相关规定，促进患者有序就医。实施差别化的医保报销比例和起付线政策，在政策上向基层医疗机构倾斜。研究制定双向转诊住院起付线累积计算政策，引导参保、参合人员充分利用基层医疗卫生服务在基层首诊、向基层转诊。将基层医疗卫生机构转诊率纳入医保结算考核范围，使转诊率控制在合理水平。

　 3、推进医保支付方式改革

　　完善医保付费总额控制，积极推行按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等支付方式改革，完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。以推进日间手术按病种付费为切入点，推进分级诊疗制度实施，鼓励和引导三级医院收治急危重症和疑难复杂疾病患者。积极探索高血压、糖尿病等慢性病按人头付费。完善医疗服务、药品供应、医保报销等配套政策。

　 六、发挥信息化对建立分级诊疗制度的支撑作用

　　加快组织实施人口健康信息化三年行动计划，以远程医疗信息系统建设和居民健康档案、电子病历务实应用以及分级诊疗信息管理为重点，充分利用信息化手段支撑分级诊疗制度建设。加快推进远程医疗系统建设，用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

　　上级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，实现公立医院与基层医疗卫生机构之间互联互通。

　 2015年，省级建立危重疾病会诊系统，市、县建立区域远程影像、病理、检查检验等会诊系统，以县域为单位实现远程医疗服务全覆盖。2017年分级诊疗信息管理系统覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。加快推进各市、县（市）基本医疗保险系统、新型农村合作医疗管理系统全省联网，逐步实现异地双向转诊患者跨市即时结报，与双向转诊医疗机构及时结算，为转诊患者提供方便，调动医疗机构积极性。

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　　什么是分级诊疗

　　分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

　　基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励患者首先到基层医疗卫生机构就诊。

　　双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。

　　急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。

　　上下联动是在上级医院和基层医疗卫生机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

　　江苏分级诊疗制度建设取得初步进展

　　近年来，江苏从五个方面积极推进分级诊疗制度建设：

　　一是科学合理规划，完善服务体系。2011年以来先后制定了《医疗机构设置规划指导意见》等一系列文件，优化医疗资源配置，为基层首诊、双向转诊创造条件。

　　二是加强能力建设，提升基层水平。集中打造“15分钟健康服务圈”，基层医疗服务能力不断增强。实施“科教兴卫工程”、高层次卫生人才“六个一”工程，大力培养和引进人才。分级支援和结对帮扶制度覆盖所有县级医院和基层机构。

　　三是完善配套政策，建立引导机制。2011年出台《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》。部门联合发挥医保政策引导作用、合理建立价格差别政策、完善财政补偿政策。

　　四是重视信息化建设，搭建区域平台。建立了预约诊疗与远程医疗系统、加快区域卫生信息平台建设、实现基层公共卫生信息系统全覆盖，为医疗机构双向转诊信息系统的无缝对接奠定了硬件基础。