无锡市“智慧平台”监控70多亿元医保基金

　　作为国家人社部在2012年确定的基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市之一，无锡市成功打造了国内领先的智慧监控平台，加上国内首创的一支专管员队伍，保障了全市200多万个医保个人账户的安全，其经验被国家人社部作为“核心示范”予以推广。据无锡市社保中心5月20日的最新统计，不按规定向该中心上传相关数据的20多家医疗机构已被暂停医保结算。

　　由于部分医疗机构的医疗行为不规范，在2011年至2014年期间，无锡市参保人员住院费用总额的年增长率高达20%左右，4年几乎翻了一番，人均每次住院费用在苏南五市“名列前茅”。2012年起，该市社保中心与北京一家科技公司合作，利用互联网与物联网相融合的技术，打造与医疗机构就诊数据联网的“智慧监控平台”。同时，无锡市社保中心聘请市各大医院的副主任医师以上人员组成专家库，把传统的专家检查与智能监控相结合，形成专家经验规则库。目前监控规则达98条。利用规则组合形成特定监控场景，对医保违规行为形成强有力的监控。无锡市区约有800多家医保定点医药机构，与市社保中心签订服务协议，形成协议管理关系，接受监管。

　　平台的日常管理工作，由无锡特有的一支专管员队伍操办。2013年末，根据国务院对大病保险委托商业保险机构办理的规定，无锡市通过公开招标，最后确定由4家商业保险公司形成公共保险体，并由占比70%的中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司具体经办管理。他们在与第三方的合作中，共同培训了一支近50人的大病保险专管员队伍，派驻在监控平台和医院等“前线”，及时发现情况，及时报告和处理。

　　依托智慧监控平台的升级，无锡市将逐步打造一个医保诚信管理体系，对医保定点医院及其医护人员、医保定点药店、参保人员这四类对象，实施黑名单制度。目前，该市社保中心正在会同有关部门对医保定点药店进行药品购销存数据系统的监控终端建设，下一步还将考虑建设视频监控系统，以提升每年70多亿元医保基金的安全系数。