全国两会媒体报道之二十：分级诊疗怎么“分”谁来“诊”
（经济日报：2017-03-13）
3月10日，医卫界别的全国政协委员葛均波、张澍、霍勇在会议间隙共同探讨如何完善多层次医疗保障体系、推进健康医疗大数据开放共享等话题，为“加快推进健康中国建设”建言献策。
“分级诊疗”，是中国特色基本医疗制度之首，也是今年全国两会的热词之一。今年政府工作报告提出，要把分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市。分级诊疗怎么科学合理地“分”、如何及时精确地“诊”，代表委员们提出了自己的看法。
做强医联体
“小病去大医院成本高，大病在小医院治不好。”全国政协委员、唐山市人民医院院长胡万宁说，分级诊疗是为解决看病难而对疾病进行分类和疏解、把不同疾病放在不同医院治疗的模式，医联体则是分级诊疗的平台和重要抓手。
以唐山市人民医院为核心的医联体，目前已与30多家二级医院签约，下一步将把覆盖面扩大至区域内所有社区和乡镇医院。“大医院能不能分下去、基层医院能不能接得住，是分级诊疗要解决的两大问题。”胡万宁委员建议：首先，分级诊疗要对疾病进行细致分类，譬如急病就近治，慢性病根据轻重缓急给出不同的医疗指导；其次，要通过互联互通的网络平台打破医院间的信息孤岛，医联体的上级医院可以看到下级医院的病历和病人资料，反之亦然，为会诊与双向转诊提供保障。
胡万宁委员举例说，有位90多岁的老人突发肠穿孔昏迷，通过网络会诊后，专家建议他转到唐山市人民医院，待老人做完手术后，再转回县医院继续治疗。
搭建起医联体后，从下级医院转上来的重症病人和疑难病人开始增加，唐山市人民医院重症医学科的病人从住不满发展到住不下，三级医院的作用更加凸显。
一家三甲医院、一批基层医院，加上互联网手段，是医联体通用的模式。全国人大代表、江苏省卫计委主任王咏红告诉记者，目前江苏省已有医联体187个，所有基层医院都与上级医院建立了双向转诊绿色通道，目前基层就医人次已占60%，今年，还要通过推进分级诊疗把基层就诊比例再提高3个百分点。
在胡万宁委员看来，“互联网+医疗”的最大功用在于直接提高基层医疗技术水平。“这远比派几个专科专家坐诊有效。”胡万宁委员说，“基层真正需要的是大量全科医生。”这一说法得到了全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军的认同。
蔡秀军委员向记者展示了手机上的邵医云平台，“我可以调出病人的病历和影像学资料，决定病人是否需要转诊”。目前，这套基于医联体的邵医云平台上已有5500多个签约医生，可以即时发出会诊请求或响应需求。
“医生是一种宝贵的资源，应该通过人事制度改革充分发挥他们的积极性，把他们有效推向社会。”蔡秀军委员建议。
找准突破口
“从实践来看，既有患者盲目去大医院的情况，也存在县医院往外转病人的动力和意向不足情况。”胡万宁委员说，只有通过将病人合理分流，才能使去基层医院看常见病的患者越来越多、三级医院的医疗效率越来越高。
胡万宁委员还提出，目前推进分级诊疗还存在基层医院积极性不高、医联体只注重形式等方面问题。
“推进分级诊疗，首先在于调动基层医疗机构积极性。”全国政协委员、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授、国务院医改领导小组专家委员会委员吴明说。
“基层医生缺乏看病积极性是问题关键所在。”吴明委员分析说，基层医疗机构实行“收支两条线”政策，有平均主义倾向，很难拉开基层医生间的收入差距。基层医生少看病、看轻病，医疗服务能力有逐步弱化趋势，基层更难以吸引和留住人才，对患者吸引力进一步下降，形成恶性循环。
“应强化基层机构法人主体地位，建立多劳多得、优劳优酬的分配机制。”吴明委员说，有了积极性，基层医生会努力通过提供优质服务留住病人。
另一方面，还得大医院舍得放。“以往公立医院是扩大规模、做大收入的运行模式，没有控制成本的动力，还会出现与基层医疗机构竞争病人的情况。假如这种运行模式不改，上下协作机制就难以有效建立。”吴明委员说。
她进一步分析说，仅靠不同级别医疗机构医保报销比例的差别化来引导患者到基层就诊的作用非常有限。对很多患者来说，即便基层医疗机构的报销比例比大医院高，患者还是会选择去大医院看病，但医保支付方式的改革直接影响医院和医生的行为。
以各级医院都能诊治的普通病为例，可以对三甲医院和一级医院采用相同的支付标准，甚至三甲医院更低些，那么治疗成本更高的三甲医院就会感到不划算，从而促使大医院多诊治疑难重症病人。
吴明委员说，推进以病种为主的医保支付方式改革，可以从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”获利的运行模式；转为在保证医疗质量的前提下、通过成本控制获利。这样一来，大医院就会有动力压低药品耗材采购价格、减少过度医疗，也就有动力下转病人。“同时，可以通过签约服务，一定比例的大医院专家号放给基层，基层首诊享受医院挂号、检查、住院等绿色通道，扩大基层用药目录等吸引更多患者。”
