徐州医疗保险智能监控年底将实现全市统筹地区全覆盖
新华报业网讯 11月23日，随着铜山区医保远程智能监控系统的开通，徐州市的医疗保险智能监控已延伸到各县（市）区，年底将实现全市统筹地区全覆盖。
这套名为“智慧医保”的智能监控系统，其运行理念及经验在9月8日召开的全国基本医疗保险医疗服务智能监控座谈会上，引起国家人社部和全国同行的关注。
自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费，又如何满足广大群众的需求，一直是各地医保中心工作中面临的难题：有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病患者医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫。这一个个在全国许多城市普遍存在的问题，在徐州却得到了很好的解答。
“徐州经验”的核心内容，就是智能监控。
11月25日至26日，记者在调查中发现，通过对全市医保定点药店和医疗机构的智能监控，过去多年存在的滥刷医保卡、盗取医保资金的不法行为在我市无处遁形，连续三年每年为医保中心省下不合理支出1亿多元。
有了足额的医保基金，市医保中心与各大医院医保基金结付率明显提高，对收治“急危重症病人”的定点医疗机构，每年还给予5000万元专项补助，4年累计补助2亿元。这一举措，全国首创。
有了医保基金的及时结付，各大医院接收医保病人的积极性大大提高，推诿重病参保人员的现象基本消失，不仅有效缓解了百姓看病难、看病贵，还缓解了医患矛盾。
在此基础上，徐州市还建立起职工医保、居民医保“二次补助”长效机制，4年间共有2.87万名重病参保病人获补助金1.72亿元。
堵住滥刷卡漏洞，解医保基金之急
徐州广济堂药店的李仁梁每天上班的第一件事，就是打开电脑，在“医保定点单位药品进销存管理系统”上输入数据。这个系统由市医保中心开发，覆盖市区277家一级医疗机构和定点药店。
他按照规定，将药品名称、数量、发票号、生产厂家等全部信息逐一输入。“有了这个系统，药店每天进了什么药，卖了什么药，还剩多少药，一目了然。”李仁梁告诉记者。
店里还装了两个智能监控镜头，覆盖收款台、药品柜台等各个区域。镜头可实现360度旋转、22倍变焦，可以看到销售单上的文字，还能听到店员与顾客的对话。店里每天来了哪些人，买了哪些药，说了什么话，都实时传输到市医保中心的监控平台，录像存储时间长达一年。
安装智能监控和“进销存”系统的目的，是为了防止药店和医保病人滥刷卡，以药品的名义开商品。徐州市区有162万名参保职工，平均每天刷卡量为4.69万人次。上这套监控系统以前，代刷医保卡、以药换物的现象屡禁不止，有的人名义上买药，实际上开出的是食品、化妆品甚至电饭锅、电冰箱。
现在，医保中心可以实时监控药店里的一举一动，对不法行为及时制止；依靠“进销存”系统，从后台就可以检查药店的进销存数据。比如，药店进了30盒药，卖了18盒，还剩12盒，如果在每月一次的现场检查中发现不是12盒，就会进行调查，进销不符的将处以5倍罚款。
同样的监控镜头也安装在泉山区广场西社区卫生服务站这样的医疗机构。如有违规，定点机构将被解除和暂停定点协议，医生将受到警告和罚款，参保人员将被暂停医保卡刷卡，情节严重的移交公安机关依法处理。
两项措施的效果很好。据市医保中心主任黄广振介绍，从2012年底至今年6月底，远程视频监控系统发现违规线索981例次，查实689例次。全市一级定点医疗机构和定点药店刷卡费用明显下降，2013年较2012年下降1.05亿元，2014年较2013年下降2091万元，2015年上半年较去年同期下降187万元。
“这解决了我一个大问题。”黄广振感慨地说。
黄广振所说的“大问题”指的是医保基金的结存。过去，由于监管措施不到位，徐州的医保基金长期入不敷出。到2011年底，医保基金结存不到2亿元，不够全市3个月的支出需求，严重低于人社部要求的6到9个月标准，基金运转有极大风险。同时，由于没钱与医院结算，医保中心与各大医院的医保结付率低至50%，也就是说医院花医保费100元，只能拿到50元，而且常常拖欠，导致医院不愿接收重病医保病人，百姓住院难上加难。
在这种情况下，徐州医保被逼改革，药店进销存系统和远程智能监控系统的开发，就是破解“迷局”的重要措施。
堵住了基金流失的漏洞，再加上适当上调缴付比例，徐州医保基金连年增长，从2011年底的28亿元增长到今年的44亿元，预计支出40亿元，一年的结余有4亿元。
加快医保金结付，解医院资金之急
定点药店和社区医疗机构虽然面广量大，但百姓有了大病，还是希望到大医院去治疗。那么，怎么能让二三级医院愿意接收医保病人，同时还不能造成病人不必要的负担和医保费用的浪费呢？
徐州市医保中心开出了两个“药方”：一是医保费用的总控预付，二是开发了医保信息智能化审核系统。
什么叫总控预付？黄广振给出了一个通俗的解释：总控就是控制每家医院的医保总费用，防止快速增长；预付就是每年根据各家医院的开支情况，给出一个当年的预算，收多少，支多少，每个医院都有一个明白账。
黄广振进一步解释：“比如今年医保费用收了40个亿，我会先留5%风险金，再留10%的调剂金，还有异地就医、门诊、退休人员体检、急危重症病人的准备金等，其余的按照各家医院的开支情况给出一个预算。住院率适当超出是允许的，因为这表明提供服务的人群多了，但次均费用不能超，是为了避免医生过度诊疗，
避免浪费。总控预付执行得好的医院，医保中心就及时结付，通过监控发现有问题的，不但不予结付，还要对相关医院和医生进行处罚。”
从实践情况来看，2012年，全市各大医院的医保费整体结付率是92%，2013年结到95%，2014年结到94%。个别三甲医院没按规矩执行，有近2个亿没有结算，其他医院都实现了百分百结算。
总控预付制度解除了医院的后顾之忧，医保信息智能化审核系统则管住了医生的冲动之手。
11月25日上午，记者来到徐医附院口腔科，主任医师陈亚刚正在为患者小云做检查。在他的面前，摆放着一台工作电脑，患者刷了医保卡和就诊卡之后，电脑上就会显示出这名患者3个月内在徐州任何一家定点机构的购药信息和剩余药量，以及7日内做过的大型检查项目。
陈亚刚使用的这个系统叫“医保信息智能化审核系统”，是2014年由市医保中心开发出来的。该系统创造性地开发了剩余药量提醒、检查项目同城互认提醒等20条规则，医生用起来方便省时，患者不需开的药就不再开，不必要的检查就不重复检，可以把更多精力运用到诊疗中去。
系统还具有智能监督的作用，如果发现一个女性患者来了，医生却做了男性专科比如前列腺的检查，或者患者是成人，医生却开了儿童药，系统都会提醒。如果医生坚持开药，后台记录下来后，市医保中心会联系医院的医保办，要求医生给一个合理解释，对于不合理的，可以不予支付甚至处罚。
智能化监控的效果到底怎样？该院医保办主任卞希栋从患者、医保中心、医院三个角度算了一笔账：
从患者角度：避免了重复检查、不合理用药和不合理治疗。2014年9月到10月，徐医附院部分门诊科室、住院病房使用该系统，与去年同期相比，总费用降低156万元，其中医保患者个人负担费用降低116万元。
从医保中心角度：进一步规范医疗机构医疗服务行为，提高监管效率与水平，减少医保基金流失。2014年9月至10月，徐医附院部分门诊科室、住院病房使用该系统，医保基金支付费用比去年同期下降40万元。
从医院角度：规范了医院诊疗和收费行为，减少了医生非主观故意的违规，违规医疗费用明显减少。从2015年起，徐医附院在门诊科室、住院病房中全面应用这套系统，全年总费用节约预计不少于2000万元。
目前，这套智能监控系统已在徐州8家大型医疗机构投入使用，一年多来效果明显：今年上半年与去年同期相比，职工医保出院人次增长率由36.5%降至16.1%；居民医保出院人次增长率由38.1%降至12.7%。职工医保总费用增长率由36.2%降至19.5%；居民医保总费用增长率由41%降至16.3%。职工医保住院统筹基金增长率由36.8%降至20.3%；居民医保住院统筹基金增长率由37.7%降至16.6%。
实施“二次补助”，解重症患者之难
今年5月份，我市市区集中开展了2014年度职工补充医疗保险和居民大病保险发放工作，也就是俗称的医保“二次补助”，其中职工补充医疗保险7400人，补助4412万元，居民大病保险补助3644人，补助2077万元。
这个政策2012年起就开始实施，即参保人员住院就医时正常享受医保，在医保基金有结余的情况下，次年再对花费较多的参保人员给予一次性的医疗补助，个人负担越重，补助越高。
2011年，12岁女孩吴小琳患上白血病，花了20多万元治疗，当时没有医保二次补助，给家庭带来很大负担。2013年3月她病情复发，做了骨髓移植手术，除了居民医保报销13.14万元，还欠下高额债务。正在家人一筹莫展之时，医保中心通知她的家人领取18万元的二次补助。孩子妈妈陈女士喜极而泣：“这个补助真是雪中送炭，没有它，日子真的没法过了。”
七旬老人胡长贵患有重症胰腺炎，2012年作为居民医保就医，报销了12.5万元；2013年医保中心发放二次补助，老人获得14.6万元；2013年由居民医保转为职工医保，住院花费63万元，报销26万元；2014年得到二次补助15.85万元。老人大儿子说，家中为老人看病四处筹钱，负债不少，两次获得的二次补助大大减轻了子女的负担。
“医保中心管理的是百姓的‘救命钱’，在医保基金安全的情况下，我们多结付，医院多接收病人，老百姓就会得到更大利益。我们就是要看住用好百姓的‘救命钱’，让他们看病无后顾之忧。”黄广振说。