镇江市开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动

　　本次专项行动采取市、区两级联动的方式，为期半年，分为部署排查、整治处理、总结深化三个阶段。目标是通过专项行动，坚持问题导向，加强部门协作，规范查处流程，营造全社会诚信自律、合理就医、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的氛围；对行动中发现的问题，既严格处罚、形成震摄，又认真分析深层次原因，强化监管措施，全面推进医保规范化管理。

　　专项行动内容重点是检查参保人员就医报销行为和定点医疗机构、定点零售药店、医保执业医师的医保服务行为。其中，对参保人员单次结报大金额及单人高频次的报销行为作为重点，联合就诊医疗机构开展核对，重点检查是否存在利用医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金等行为。发现骗保、套保行为追溯往年就诊情况，并依法处理。在本行动方案公布1个月内，主动自首并退还违法所得的，依法从轻处理。

　　对定点医疗机构采取自查与检查相结合、重点抽查与日常检查相结合，重点检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名刷卡、虚假住院、分解收费、重复收费、利用医保卡违法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。

　　对定点零售药店，重点检查是否存在以药换药、以药换物的情况，是否存在出具假发票、假药品清单和虚开药品费用票据的情况，是否留存参保人员证卡以协助参保人员套取个人账户现金及其他以各种方式损害医保基金安全的行为。

　　对医保执业医师和医务人员，重点检查是否存在给就诊者提供方便，冒名用卡和利用社会保障卡违法牟利等行为，是否存在超范围开药、超用量开药的行为，是否存在伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日，以及为非定点医疗机构刷卡结算等方式损害医保基金安全的行为。

　　为加强组织领导，经市政府第67次常务会议专题研究，市政府成立“亮剑”行动领导小组，由张洪水常务副市长担任组长。人社、公安、卫计等部门按各自职责，依法处理各类违法违规行为。人社部门及经办机构按照法律法规，规范举报、受理、分析、分类、查处、移送等程序。按照打建并举、标本兼治的原则，进一步强化医保监管措施，全面推进医保规范化管理，保障参保人员合法权益。注重舆论引导，加大宣传力度，及时向社会传递相关信息。

　　为拓宽社会监督途径，市人社局将建立全市医保反欺诈专家库，对存在分歧的欺诈行为进行评议。通过聘请社会监督员等方式，动员社会各方力量参与医保监管工作。畅通举报投诉渠道，开设举报投诉专线，及时处理各类问题。

　　近期，公众可根据通告列出的举报受理途径，通过网站、邮件、信函、电话等4种方式提供举报线索，对举报人身份信息和举报内容等严格保密。