专家解读《中国医改发展报告（2009-2014）》

　　[主持人]各位网友大家好，欢迎您收看中国政府网在线访谈节目。新一轮医改自2009年启动，至今已经有6年的时间了，网友对医改的进程在持续关注之中。7月20日，中国医学科学院发布《中国医改发展报告（2009—2014）》，这是由独立第三方学术机构完成的医改评价报告，网友高度关注报告的相关内容。今天，我们为大家邀请到中国医学科学院医学信息研究所所长代涛做客直播间，为大家解读报告内容，欢迎您。 2015-09-08 10:04:38

　　[中国医学科学院医学信息研究所所长 代涛 ]主持人好，各位网友大家好。2015-09-08 10:12:25

　　[主持人]我们来看看报告的内容，对于我们国家医改的进展是怎么来评价的？ 2015-09-08 10:13:26

　　[代涛]新一轮医改实施6年来在许多的方面取得了很好的成效，特别在几个重点的领域取得了明显的进展。主要有以下几个方面。第一，是我们在短短的几年时间内建立了一个覆盖全民的基本医疗保障体系。建立健全了城镇职工医疗保险制度，城镇居民医疗保险制度，新型农村合作医疗这样的制度。同时，也建立了大病保险、医疗救助等完整多层次的基本医疗保险体系，覆盖的人员从2008年的11.3亿增加到2013年的13亿人次以上，实现了基本医疗保险的全人均覆盖。很多国家用了比我们长很多的时间还没有健全，这是我们过去这几年来医改非常有成效的一个地方。2015-09-08 10:16:05

　　[代涛]不但覆盖的人群显著增加，一直稳定在覆盖人群的95%以上，同时筹资水平也不断的提高，保障水平也在稳步的提高。这些年我们居民的医疗卫生服务的需求得到释放，最根本的是，由于我们的基本医疗保险制度的建立，提高了大家的支付能力，增加了大家对基本医疗卫生的可及性。这是第一项。 2015-09-08 10:19:05

　　[代涛]第二是在基本药物制度建设取得了非常大的进展，建立了基本的药物制度。第三，在基层卫生综合改革方面，这几年特别是在基层的能力建设方面，政府投入很大，同时也在基层的运行机制方面，服务模式方面作了很多的工作。现在的社区医生、全科医生、签约式服务，让老百姓在保障健康方面增加了一种获得服务的一种条件。同时，我们在新一轮医改当中实施了公共卫生服务项目均等化这样一个内容，通过政府不断的增加投入，筹资水平和财政投资从2009年的15块，增加到2014年的35块，体现了预防为主的方针。2015-09-08 10:19:28

　　[代涛]最后一个重要的方面，也是医改当中我认为是极为重要的，就是公立医院的改革，在过去这些年一直没有停滞探索。从2010年开始试点到今年，我们全面的在县级公立医院铺开，在100个城市，取消以药补医的机制为突破口，但是取得的成效和老百姓的期望还是有一定的差距。 2015-09-08 10:21:37

　　[主持人]报告当中提到的我国医改存在的主要问题在什么地方？ 2015-09-08 10:22:44

　　[代涛]这些年的医改取得了很多的成效，刚才体现在几个重点领域，具体体现在居民的健康状况不断的改善，城乡居民不同区域之间的健康差距也在缩小，人民群众抵御疾病风险的能力也在增强，个人负担也有所减轻。但是，仍然还是存在很多的问题，这些问题主要有几个方面。2015-09-08 10:23:09

　　[代涛]第一，最根本的是人民群众的卫生医疗需求和健康需求快速增加。一是经济社会发展水平的提高，人们对健康更加重视。另外，一个特殊的情况是，我们的人口已经进入了老龄化加速的阶段，人口的结构性矛盾数量突出，这是最为脆弱的人群。医疗服务需求多元化，我们的服务体系结构不合理，服务的可及与人民群众的期望有很大的差距，由于人民追求更高质量医疗服务的需要，医疗费用的增长也高于社会的承受力，医疗资源怎么样来应对我们健康需求的增加和人口老龄化的变化，这是我们面临的一个最根本的挑战。2015-09-08 10:25:03

　　[代涛]第二，医改面临的问题就是人们对深化医改提出了新的更高的要求。四个全面战略的提出，到2020年全面建成小康社会，要建成基本医疗卫生制度，我们有太多的工作要做。要全面的依法治国，要更加注重法治建设，在医疗卫生领域没有一个基本的法律制度，还需要加强这样的一个法律制度的建设。另外，我们在改革当中更多的对增量式的发展比较强调，对深层次的改革还是不够，改革的系统性和整体性、协调性不够。三医联动，医药、医疗、医保，由于行政管理体制和部门的分割，我们制定很多的政策，最后在执行的过程中大打折扣，这需要全面深化改革，全面落实四个全面的战略，把改革推向全面阶段。2015-09-08 10:26:42

　　[代涛]还有就是对人的重视程度不够，影响改革的效果。我们要牢固树立医疗卫生战线的人员是改革的主力军的观念，现在的制度实际上还没有真正的激发医务人员的积极性，对他们的正向激励还不够。医务人员的薪酬制度改革严重滞后于经济社会的发展速度，医务人员从事着高风险、高强度的劳动，绝大多数国家医务人员有很高的社会地位，现在医患矛盾的激化严重损害了医务人员的行业的形象，这是我们必须加强深化改革的。2015-09-08 10:28:29

　　[代涛]另外，事业单位管理体制改革滞后，某种程度上还是一个简单的行政化的管理。医务人员仍然属于单位的，没有向社会转变，影响了他的流动性。同时由于我们的大医院的盲目的扩张，使得更多的基层人才向大城市大医院聚集，这与我们强基层的医改目标背离了。医疗卫生行业大家都知道，现在经常听说医务人员不让他们的子女从事医疗行业，我觉得这是非常的可悲。因为在任何一个社会，任何一个国家，没有不尊重医务人员的，没有不尊重医生的，我们现在这个社会造成这样的分裂，是什么原因呢？2015-09-08 10:30:43

　　[代涛]我们真的要回归卫生行业的尊严，加强对年轻优秀人才的吸引力，我们现在的卫生人才的队伍数量是远远不够的，随着人口老龄化需求的增加就显得更加不足。现在优秀的人才不愿意从事医务工作，应该引起社会和政府的高度关注，否则医务人员队伍的匮乏会影响大家的生命和健康。2015-09-08 10:33:09

　　[主持人]这就就引起下一个话题，刚才您说了在报告当中也看到了，对于人的重视不够，是医改过程当中一个严重的问题，国家到底要出台什么政策才能解决在医改当中对“人”重视不够的问题？2015-09-08 10:34:27

　　[代涛]这里面还是比较复杂的，因为牵涉的问题很多。但是不解决人的问题，我们的改革就不太容易获得预计的效果。实际上，第一个问题，医疗卫生人力资源还是严重的不足，特别是优质医疗资源严重匮乏，这是我们说的看专家难。为什么这样缺乏呢？从根源上讲，是整个社会对医疗行业的投入和重视还是不够的。从事这个行业既辛苦，风险又大，收益和他的付出不是完全匹配，就没有更多的人进来，没有更多的人进来就更加匮乏，我们获得服务就更难，这样一个服务态度和服务质量和我们的期望差距很大。 2015-09-08 10:36:12

　　[代涛]第一，我们要加快事业单位的体制的改革，促进卫生人力资源的合理配置。要对医院的管理者建立法人结构，改革事业单位的养老医疗的保障制度，在人才队伍建设当中，特别是加强基层卫生医疗人才队伍建设，增加对他们的吸引力。如果没有基层的加强，我们的医改就很难说成功了。现在谈医改更多的是谈看病就医，实际上我们对健康的需求是保障健康，不单单是看病就医，这只是健康需求的一个环节，当这个病急性发作才需要看病就医，实际上我们要牢固树立全生命周期的获取健康服务。 2015-09-08 10:38:24

　　[代涛]第二，全面深化改革当中对深化医改的部署，让医务人员能够按照他们的付出，按照他们的劳动获得合理的补偿。如果医疗服务的医务人员的价值长期不能得到体现，不进行改革，那我们怎么样改，也很难实现我们的目标。就是要切除、打掉医疗机构的逐利性，打掉医务人员获得报酬和他直接提供看病的人多少，和他的门诊费和开药的费用挂钩，要根据他们的风险、强度和技术含量得到一个价值体现，我们要加快建立这样一个制度。整个事业单位的体制改革和一系列改革的滞后，还是面临很大的挑战。2015-09-08 10:40:41

　　[代涛]第三，其实也是最根本的一个解决的办法，要加大医疗卫生人才的培养力度，改革医学教育的模式。首先要加强医教的协同，增加卫生人力资源的总量，这是根本途径。优化人力资源配置，提高人才培养质量，从根本上解决我国医疗卫生队伍长期不足，质量不够高，结构不尽合理的状况。特别要加强全科医生制度的建设，尽快建立全科医生制度，提高他们的收入，吸引人才留在基层，缓解基层卫生人员的短缺。在一些国家他们对偏远地区的卫生人才是给予倾斜的，而我们国家的制度，是越在基层待遇越差，我们总是靠动员，我们要实实在在的给基层人员前途，大概有一层含义，就是“有钱可图”。2015-09-08 10:42:25

　　[代涛]第二就是要有更良好的职业发展前景，在未来的改革当中必须要大力加强。同时要加强对住院医师的培训，有人说现在人才队伍不够，住院医师培养的力度更加造成了人才的紧缺，这是对制度的一种误解。 2015-09-08 10:43:41

　　[主持人]我国的医疗保险制度下一步改革的重点在哪里？ 2015-09-08 10:44:35

　　[代涛]医疗保险制度是这一轮医改当中取得很大成效的一个制度，但是它还是在发展的一个初期。我们这样一个基本医疗保障制度的建立健全和不断的发展，为我们实现全民医保，奠定一个扎实的基础。下一步改革的重点，还是要通过法律的制度来建立健全筹资机制，确保基本医疗制度的持续发展。总理每年在政府工作报告当中会提出，今年的筹资水平是多少。但是我觉得在全面依法治国的阶段，我们在法律上明确财政对基本医保的制度，合理确定个人分担的比例。个人分担的比例比较低，如果想保障水平增加，个人分担的费用会有所增加，要建立一个个人对自己健康进行投资负责的一种理念，政府、社会对人的健康负有重要的责任，个人对自己的健康也负有一定的责任。2015-09-08 10:44:56

　　[代涛]第二，要积极推进医保的支付方式的改革。医保支付方式极为重要，现在很多的行为扭曲是由按项目付费不合理的制度造成的。按病种支付这种综合改革，这样能合理控制费用的过快上涨。我们的经济社会发展水平还不够高，如果医疗费用上涨过快，无论是政府还是社会和个人是承受不起的。 2015-09-08 10:47:41

　　[代涛]第三，我们要进一步的完善医保的管理体制，加强医保资金的管理。实际上就是三医联动不够，医保、医药和医疗，现在问题的表现是在医院，但是医保的这样一个支付对医院的行为有很大的影响。医保支付的改革之后，三医联动的系统性、协同性不够，严重影响了整个医改效果的实现。我们怎么样进行这些医保制度的整合，怎么样对不同的医保资金进行管理，我们在这样的筹资水平下，要做到现收现支、收支平衡，来缓解老百姓看病贵的问题。 2015-09-08 10:48:31

　　[主持人]社会上对公立医院的改革并不是很满意，下一步怎么办？ 2015-09-08 10:49:57

　　[代涛]公立医院改革是医改的重点，也是医改的难点。没有公立医院改革的成功，就没有医改的成功。过去几年来在公立医院改革方面作了大量的探索，也取得了一些进展。但是整体上还是处于试点的阶段，尽管在管理体制和运行机制上，特别在县级医院和一些试点的地区取得了一些进展。政府加大了投入，取消以药补医的补偿机制，探索建立现代医院管理制度等等，但是整体上来讲，还需要全面加快公立医院改革。2015-09-08 10:50:34

　　[代涛]在今年上半年布置今年医改工作的时候，过去我们积极稳妥的推进公立医院改革，既要积极又要稳妥，这个时候有的地方就是稳妥有余，积极不足。十八届三中全会提出要加快公立医院改革，加快要以积极为主。今年我们又提出不是加快，要全力以赴抓好公立医院改革，使群众得到更大的实惠。 2015-09-08 10:51:41

　　[代涛]第一，破除以药补医机制，扭转公立医院的助力性，维护公立医院的公益性，打掉公立医院的逐利性。我们要尽快地、科学合理的调整医疗服务价格，这个是滞后的。同时我们要明确政府投入的范围，落实政府投入的责任。在中央的各个文件都写清楚了，政府也加大了投入，但是实际上这个投入和文件的要求，和来维持建立一个科学合理的公立医院补偿机制相比还是有一定的距离。 2015-09-08 10:52:47

　　[代涛]第二，我们要改革公立医院的管理体制和运行机制，特别是要建立现代医院管理。我们过去的公立医院就是普通意义上的事业单位，而现在是具有经营、服务的内容，是医疗卫生服务，有自身的特点。也是一个经济体量很大，人员体量很大，运行非常复杂的组织。现在简单的行政化的管理制度是难以胜任这样一个发展的需要。我们要转变政府的职能，怎么管办分开，我们提了很多年，在具体的制度和创新上还要加快探索，形成成型的制度。2015-09-08 10:54:13

　　[代涛]第三，我们要严格控制医疗费用的不合理增长，特别是一些大医院在有些地方盲目的扩张。政府去年发文要严控，但医院有扩张的动力，有时候地方政府也有扩张的动力。他们的扩张是没有很好的落实公立医院的功能地位，我们要实行分级医疗制度。现在大医院的门诊量动辄上万，其实有相当多的病人不需要在这里看病，不需要在这里住院。最优质的医疗资源，最需要看的病人实际上没有机会得到。如果基层强了，不同医疗机构都各司其职，这样问题会得到一定的缓解。2015-09-08 10:55:53

　　[主持人]我国医改的体制机制下一步的重点在哪里？2015-09-08 10:57:05

　　[代涛]体制机制的内容还是非常丰富的，我想下一步的医改从根本上还是以四个全面战略为指导来统领医改，这样才能在体制和机制的深层次改革上取得进展。第一，要将深化医改纳入法治轨道，依法推进深化医改，保障改革的合法性、合理性、稳定性和可持续性。加快推进基本卫生法的推进，怎么从制度上加强三医联动，理顺政府不同部门的权责关系，切实转变政府职能，需要从法律上明确职能定位，我们去避免错位、越位、缺位这些的情况存在。 2015-09-08 10:57:18

　　[代涛]第二，两头努力，上下齐努力，一个是加强顶层设计，实际上医改的一系列的制度建设，特别是我刚才说的公立医院的改革，人事薪酬制度和管理体制等等，这样的顶层设计上还需要再加强。同时，我们也要发挥基层的首创精神，发挥地方政府的积极性、主动性和创造性。中央既有基本的统一要求，各地要结合实践进行创新。第三，怎么样来更好的发挥政府的主导作用和市场机制的调节作用。在公立医院改革，在深化医改的过程当中其实有很多的分歧。我个人的观点是这两个机制，这两个作用都少不了，这样才能去实现公平和效率的平衡。政府在政策的制定和财政的投入要发挥主导作用，但是政府不能包办一切，一定要有社会力量和市场机制，在满足多元化的服务上发挥作用。2015-09-08 10:59:11

　　[代涛]第四，我们还是要加大政府对医疗卫生事业的投入，这样才能保障医疗卫生服务的公平性和可及性。这些年的改革一直在落实，我们要把落实制度化、可持续化。2015-09-08 11:02:23

　　[主持人]报告称，由于我国老龄化加速，老年人的健康和照护问题将是未来数十年中国社会面临的最为突出的问题之一，《报告》给出了哪些建议？2015-09-08 11:03:04

　　[代涛]这个问题我特别关心，我认为现在无论是从思想认识和行动准备上，都远远不够。现在的医疗机构是收治急性病人和慢性病人的急性发作为主，但是每个人可能身上有很多的病，不需要去医院治疗，但是需要更多的照护。现在必须要大力的去发展全生命周期的健康服务。我们应该怎样去推行医养结合的养老护理模式，不能大家都在医院，这是资源的极大浪费。政府和社会共同培养医疗养老融合发展的服务机构、康复机构等等。同时建立医疗机构、养老机构的合作的机制，形成规模适宜、功能互补的健康养老的服务网络。2015-09-08 11:03:40

　　[代涛]第二，现在的基本医疗保险制度还是一个基本医疗保险，说得通俗一点，就是你有病去医院看病的时候给你一些补偿。我们更多的是健康需要，刚才讲到要医养结合，我们在完善基本医疗保险的同时，要大力的发展健康保险，让人把更多的资源投入到维持健康，而不仅仅是治疗疾病，这是非常重要的，要未雨绸缪。第三，我们要加快未来老龄化社会需要的健康照护的人才队伍建设。我们的健康管理、老年护理、社会工作等等老龄化社会所需要的人才，是非常缺乏的。人才可不是今天一说，明天就出来了，需要很长的周期，国家要加强相关人才队伍的建设，为未来的发展提供基础。因为没有人才，这些事情都谈不上。2015-09-08 11:05:54

　　[主持人]我们在报告当中还看到一方面的内容，这也是今天访谈的最后一个内容。医疗卫生资源分布不合理的局面没有根本打破，甚至在一些地区出现了“虹吸”现象，部分群众对医改效果体会并不明显。这与网友的切身感受比较一致，原因是什么？《报告》有哪些建议？ 2015-09-08 11:08:38

　　[代涛]大家看到这个现象，我认为最根本的原因是过去几十年来，城乡二元结构的社会管理体制造成了城乡经济发展不平衡，所有的资源都往城市聚集，不光是医疗资源，人都往城市聚集，现代化的过程也是城市化的过程，城乡发展不平衡，吸引了各种各样的资源往大城市聚集，医疗卫生资源也是这样。这是我们一个发展的阶段，是一个社会发展的状态。第二，在过去这些年的过程当中，对医疗卫生改革发展的规律研究的不透，理论支撑不充分。很大程度上，我们是借鉴一些企业改革的做法，就造成了公立医院的逐利性，因为它不是一个合理分工的，有序的、协同的。2015-09-08 11:09:04

　　[代涛]第三，实际上改革开放以来政府在卫生事业上对基层的投入略显不足。基层比较的薄弱，硬件条件差，人也去不了。在新一轮医改当中，政府认识到这一点，做了很多的工作，有所改善。第四，整个体系不够，没有形成网络化的协同整合的体系，各自为政，同质化竞争，三级医院做了二级医院的工作，这就需要在下一步改革当中进行改革。 2015-09-08 11:11:04

　　[代涛]我们怎么办呢？逐步建立一个功能定位清晰、分工合理、协同整合的医疗卫生体系，加强区域的协同。第一，扭转公立医院的逐利机制。我们的落实不到位，不转变它的逐利机制，盲目扭转扩大规模的发展方式。按照今年年初出台的医疗卫生服务体系规划纲要的要求来设置我们的医疗卫生机构。第三，建立健全基层首诊和分级诊疗的制度，增加我们服务的连续性、协同性。将来到医院挂号，不需要自己联系，由自己的全科医生联系，他告诉我找哪个医生，这样多好。现在的情况就浪费了病人很多的精力，也浪费了宝贵的专家的资源。加强基层建设，建立分级诊疗制度是下一步的重点。 2015-09-08 11:13:19

　　[代涛]第四，政府要投入更多的资源向基层和基本服务倾斜，还是要强基层、保基本。基层强了，基本保了，多元化的需求更多由社会力量来进行满足，政府的责任就是要保基本。我想这样的多管齐下，经过一个时期的发展，我们能够扭转医疗卫生资源分布不合理的局面，提高了整个医疗卫生资源利用的效率。比方来说，一把凳子可以有三条腿，但是一条腿不能支撑三个凳子。这个合理的比例才能提高整体的效率。现在都是发展大医院，发展专科医疗，对基层医疗和全科医疗不重视，我们现在认识到了也采取了很多的措施，还是需要下更大的功夫取得实实在在的成效。 2015-09-08 11:15:06

　　[主持人]非常感谢代所长回答这么多的问题，也非常感谢网友的关注，下次节目再见。 2015-09-08 11:16:20