公立医院医生薪酬制度改革是大势所趋

　　“蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲，是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。”在5月20日召开的清华大学医院管理与教育高峰论坛上，北京市卫生计生委员会副主任钟东波说。钟东波将我国公立医院医生薪酬制度总结为三大特征：“低水平”“经济挂钩”“不透明”。而这三大特征也导致了这些公立医院医生薪酬制度的弊端。

　　其中，“低水平”是指医生收入较低，根据去年国务院发展研究中心的研究，OECD（经济合作与发展组织，是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织）的国家，医生这个职业的薪酬水平是社会平均工资的2.5～4倍，而我国不到两倍。“不透明”则是指医生的各种灰色收入，包括红包、回扣等。

　　钟东波指出，“低水平”容易导致医生正规工作努力程度下降，包括减少出普通门诊，乐于增加特需医疗，“这不符合公立医院的定位”。而“不透明”的情况使政府无从知晓医生具体收入是多少，从而也无法对其进行调控。

　　但是，在钟东波看来，最大的弊端则在于公立医院的逐利机制。

　　“经济挂钩”是要害问题

　　“经济挂钩”是指将医生的收入与其对医院的贡献挂钩，钟东波指出，“非营利机构的基本特征是结余不可分配，但是我们的公立医院收入结余拿出来分配，这违背公立机构的分配制度。”

　　一些医院为了增加收入，“开始挑肥拣瘦，选择性提供服务，根据利润率调整服务内容和数量，增加高利润率的服务，减少公益性的服务。比如儿科收入低、成本高、风险高，所以减少提供。很多医院儿科本来很全的，最后缩减到没有。”钟东波坦言。

　　钟东波还补充说：“此外，还容易产生‘过度医疗’（大处方、贵重药、滥检查），个别专家热衷于给有钱人看病，一些医生诱导病人需求等一系列问题。”在这样的医疗环境下，就容易产生患者对医生的不信任问题，加剧医患矛盾。

　　　薪金制是公立医院改革方向

　　所谓“薪金制”就是固定薪酬，也就是说医生的工资中没有绩效的部分，每月（年）领取固定的薪水。钟东波解释道：“其核心理念是不得将医生个人收入与医院经济收入挂钩。”

　　世界知名医疗机构梅奥诊所，目前采用的是薪金制，医生并不从他们为患者提供的诊疗建议里获取收益。在没有经济利益的干扰下，就可以使医生的行医行为更加纯粹，这样一方面可以使患者信任医生，同时还可以加强医生之间的团队合作。

　　钟东波说：“（梅奥的）一个医生将患者推荐给另外一个医生只是因对他更合适，而不是其他原因。”

　　同时，薪金制还许医生以高水平的工资承诺。“政府、社会许医生以高薪，医生给社会以忠诚和医德，这是一个社会契约。”在钟东波看来，薪金制是保护医务人员临床决策免受经济利益干扰与影响的重要制度安排，是职业道德与专业精神的守护神。一旦偏离薪金制，患者利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常难的事情。薪金制也可以保证医生收入的“透明化”。

　　薪金制容易让人诟病的地方是，不能调动员工的积极性，易出现吃大锅饭、养懒人的问题。钟东波认为，如果薪金制是高水平的，同时加上严格的准入资格管理与激烈的岗位竞争，是可以弥补短板的。

　　　岗位薪金制和绩效薪金制的权衡

　　目前，福建省三明市对公立医院医生的薪酬制度作出了改革尝试，医生的收入与药品、耗材、检查和化验不挂钩，但是与医务性收入挂钩。三明市各家公立医院建立了符合本院特点的临床医师类、技师类医务人员考核体系，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，主任医师最高年薪25万元，副主任医师最高年薪20万元，主治医师最高年薪15万元，住院医师最高年薪10万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定，所需资金由医院负担。各医院所有人员的工资总额的确定，与当年医务性收入、院长年度考核百分值、工资总额比率、工资总额调整系数挂钩。

　　三明市的这种尝试其实是一种向“纯薪金制”的过渡，属于绩效薪金制。而梅奥诊所实施的就是一种“纯薪金制”，即岗位薪金制，医生的收入没有任何绩效成分。目前，我国内地只有香港大学深圳医院实行这样的薪酬制度。该医院按职系分类分级设定岗位，其中医生职系属于薪酬最多的职系。医生职系中的顾问医生属于1～4级，薪水5.4～6万元／月；副顾问医生属于5～12级，薪水4.5～5万元／月；驻院医生13～24级，薪水1.7～4万元／月。以此类推，还有护理、医技与药剂职系、管理职系、支援职系等，然后再在其中进行具体分类。

　　钟东波在评价这两种薪酬制度时表示，从现实看，似乎绩效薪金制更受认可。但是，目前在实施的绩效薪金制都未做到与医疗服务收入彻底脱钩，绩效考核的科学性、合理性与实际效果还有待进一步评估观察。而且对于大多数公立医院而言，这一制度对于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

　　事实上，没有任何一项制度在现实实施中是完美无缺的。党的十八届三中全会将建立适应行业特点的人事薪酬制度作为深化医改的一项重要任务。我国公立医院医生薪酬制度改革已是大势所趋，应该鼓励各地进行积极尝试，在实践中探索出符合中国国情的公立医院薪酬制度。

　　“边缘”的医院管理教育急需重视

　　目前，在医生薪酬制度改革中比较容易被接纳的绩效薪金制，对医院管理的科学性提出了挑战。与我国相对成熟的临床医生的高校教育相比较，我国医院管理的教育则显得比较“边缘化”。

　　2013年5月20日，清华大学医学管理研究院成立，这是我国第一个专门进行医院管理教育的科系。此前，我国的大学都只有社会医学和卫生事业管理专业。这和美国等一些国家相对成熟的医院管理教育相距甚远。

　　1934年，美国芝加哥大学诞生了第一个医院管理硕士专业，到上个世纪70年代，开始设置医院管理的博士专业，医院管理教育逐渐发展成体系。此外，与中国不一样的是，美国医院院长中，只有三分之一由医生来担任，而大部分院长有管理相关的学位，特别是医院管理的学位。

　　原卫生部副部长、现全国政协常委、教科文卫体委员会副主任、清华大学医院管理研究院院长黄洁夫在论坛开幕式上指出，医药卫生体制的改革一直是人民群众最关心的事业，同时党中央、国务院也将其放在最重要的议程上。“医院管理不搞好，医改是不可能成功的”。

　　清华大学医院管理研究院副教授范文胜曾考察过美国多所高校，他表示，和美国一样，中国现在的医院运营变得越来越复杂，对于费用的控制、效率的提高、非常复杂的医院财务系统、各地情况不一的医疗保险等，都需要专业人才进行管理。此外，13亿人对于医疗服务质量的不断追求和越来越高的期望，都需要医院管理进行统筹协调。（记者 刘昶荣）