健康报：徐州：跨省就医结算顺势而为

（健康报：2016-07-21）

　　自2011年开始，江苏省徐州市新农合跨省即时结算工作不断推进。这场民间自发形成、政府配合推动的改革，有利于进一步满足周边5000多万人口的看病就医需求，在更大范围内提高医疗卫生资源的使用效率。

　　图方便跨省就近看病

　　在徐州市儿童医院儿科病房，记者见到了来自山东省济宁市微山县夏镇的陈女士。陈女士的孩子患有免疫性血小板减少性紫癜，孩子发病后，他们驱车两个小时赶到了徐州。“从家里到微山县县城也得两个小时。”陈女士说，老家居民习惯到徐州市看病，除了这里医院技术先进之外，交通方便也是重要原因。

　　徐州市与南京市、合肥市、济南市、郑州市等省会城市的直线距离都在300公里左右，便利的交通条件让各地区之间来往密切，逐渐形成了淮海经济区的概念。

　　但不同省份的新农合筹资水平略有差异，支付方式和保障水平也不一致。“如果省界附近的参合农民跨省就医，由于行政区划造成的不变便凸显出来。”徐州市儿童医院副院长齐红霞表示，该院在接诊不断增多的外省患儿之后，意识到患儿家庭对新农合即时结报的渴望。

　　在徐州医学院附属医院，安徽省灵璧县下楼镇居民潘东在印有“安徽”两个大字的结算窗口前排队。潘东说，他从家到徐医附院只有40公里，而到县城则有100多公里，“当然选择跨省就近看病啦”。

　　结算窗口内，徐医附院医保办工作人员接过潘东递过来的票据，打开电脑上的新农合患者结算审核平台，将潘东的诊疗项目和花费传输给灵璧县新农合管理部门。不到一分钟，灵璧县新农合管理部门的网络平台便自动完成审核，并生成结算清单。潘东因治疗急性分泌性中耳炎住院1天，产生4206元的医疗费用，最终报销1735元，只需现金结付2471元便可完成出院手续。

　　徐医附院医保科科长卞希栋介绍，每个月都有5000多名外省患者通过即时结报的方式从该院出院，为此该院每个月垫付的资金在4000万元左右。“根据外省新农合管理部门签订的协议，每个月结算一次。经过多年的磨合，基本上都能及时拨付到位。”

　　民间有动力还要政府推

　　“患者就医需求增长，医院发展意愿驱使，徐州市得天独厚的医疗资源优势，成为新农合跨省即时结算的民间动力。”徐州市卫生计生委副主任胡传峰说，从2011年开始，徐州市开始组织市级主要医院与安徽、河南、山东等省邻近市、县的新农合管理部门进行协商，签订新农合服务协议，成为各地的新农合定点医院，实现计算机联网管理和现场即时结算。

　　外省患者的到来极大繁荣了徐州市的医疗市场。根据徐医附院提供的数据，2011年该院市外住院患者为2.1万多人，2015年已达6.3万多人。这些患者基本来自安徽省、河南省、山东省等地。徐州市儿童医院的统计数据也显示，2015年该院外省患儿数量占到全部住院患儿数量的31.7%。

　　但是对医院来说，目前的跨省结算方式并非理想状态。徐州市各大医院当前仍通过与外省新农合管理部门单独协商的方式，争取成为定点医疗机构。“不仅新农合管理部门挑定点医院，医院也会挑合作地区。”齐红霞表示，徐州市儿童医院只确定了5个即时结算的外省县（市、区），“主要担心一些地方不能及时拨付医院的垫付款”。

　　此外，在徐州市的各家医院，即时结算工作并非基于同一信息平台运转，新增一个即时结算的县（市、区）意味着要多拉一条专网，配置一套新的结算软件。“每个地方的报销水平、诊疗项目和药品目录不一致，给医保管理增加不少难度。”卞希栋表示，该院医保科为此安排专人对接不同的县（市、区），以熟悉对方的新农合管理政策。

　　随着国家卫生计生委大力推进全国新农合异地就医联网结报工作，要求构建全国新农合跨省就医数据交换通道，更加有序的跨省就医前景在徐州展现。当前，江苏省省级新农合信息结算平台已建设完成，正处于试运行中，周边省份相关工作也取得了进展。

　　协作监管让周边地区放心

　　跨省即时结报在方便患者的同时，是否会导致过度医疗、新农合基金被滥用，成为周边省、市新农合管理部门担心的焦点。

　　患者到徐州市就医，户籍所在地新农合管理部门的监管手段如何跟进？胡传峰介绍，徐州市首先建立了新农合联谊会制度，每年召开1次～2次淮海经济区核心区市、县两级新农合经办机构负责人座谈会，商讨新农合管理和服务工作。在此基础上，徐州市又牵头成立了覆盖4省、9市、63个县（市、区）的新农合协作组。

　　“在2014年召开的第二届协作组年会上，9市卫生计生部门的主要领导参加了会议。”胡传峰说，根据会上起草的方案，各地经办机构把跨省、市定点医疗机构的新农合管理和服务工作纳入本地新农合管理内容，考核结果成为新农合服务协议签订、补偿经费结算的重要依据，以进一步调动徐州市定点医疗机构参与新农合管理的自觉性。

　　去年，徐州市卫生计生委主动牵头组织开展新农合跨省、市异地就医联网管理工作联合检查，邀请周边省、市新农合管理部门负责人、工作人员及相关专家，对涉及的19家市级定点医疗机构进行联合检查，通过稽核工作规范新农合基金使用。

　　“去年，安徽省宿州市新农合基金一半以上用在了徐州市，但对宿州市来讲还是划算的。”宿州市新农合管理部门相关负责人说，在宿州市内医疗资源无法满足当地患者的情况下，规范患者前往徐州市就诊住院，总比这些患者自行前往其他地方看病划算。由于距离安徽省省会合肥市较远，宿州市将徐州市定点医院的报销水平提高到与安徽省省级医院一致，确保对参合农民的保障力度。

　　“新农合基金压力是有的，但还不会对基金安全产生影响。”安徽省淮北市一位负责新农合管理工作的官员表示，方便参合患者是推进跨省即时结算的主要初衷，基于地缘的医疗卫生资源有效使用也能减少资源浪费。今后，除了提升本地医疗机构服务能力外，完善分级诊疗制度、严格转诊程序等工作也将推进，从而建立起高效衔接的新农合跨省监管机制。