从“管病”到“管人”的家庭医生

韩雷在为居民诊疗

在社区举办健康讲座

 为养老院老人提供上门服务

到居民家中帮量血压、测血糖、登记资料

身穿白大褂、带着医疗包、有时步行有时骑着电动车，穿梭于一条条街道和一栋栋居民楼……在江华社区、公园弄社区、东兴街社区、团结路社区，你时常能见到这样一道风景。这些穿梭于大街小巷的白衣天使，正是居民健康的“守护神”——来自东兴街社区卫生服务站的全科医生和护士。

签约家庭医生 患者在家可问诊

“朱奶奶，您今天气色不错啊！”1月16日下午，东兴街社区卫生服务站全科医生袁燕和护士沈金凤带着医疗包，步行10分钟来到公园弄社区朱兰英家里。打过招呼后，袁燕戴上听诊器，为老人进行日常的身体检查，沈金凤则为老人轻轻拍打手部腿部经络，减少因久坐引起的身体不适。

从2016年下半年签约到现在，袁燕和沈金凤每个月都会上门，随时关注老人的健康变化，并在问诊单上记录下情况。袁燕说，老人有糖尿病多年，前几年脑溢血，从此行动不便，她们第一次上门检查发现，老人很多时间都躺在床上，精神状态也不太好。“我们每月上门帮朱奶奶测血糖和血压，随时指导用药，教家人如何护理，一年多来，老人病情平稳，偶尔患点感冒。”

在有自己的家庭医生之前，79岁的朱兰英为看病吃了不少“苦头”。她的女儿说，我们住在四楼，老人几年前中风后就很少出门。一旦她感到不舒服，我们只能背她下楼，再用车送她上医院去看，“我们50多岁，也背不动了，有时年轻人在家还行，如果年轻人不在家，还要麻烦邻居，她自己也不习惯。”

2016年9月，朱兰英的女儿在东兴街社区卫生服务站看病时，得知签约家庭医生可以上门诊疗，立刻签约了袁燕的家庭医生团队。家庭医生团队上门服务为老人看病提供了许多便利。“袁医生和沈护士每次都带着常用的诊疗用具，有什么不舒服跟她说立刻就帮忙解决了，有时候需要开点什么药，她们会送过来，完全不用我操心。沈护士特别细心，会陪我聊天，教我保健动作，平时也会主动打电话来询问我的状况。”朱兰英说。

在家就能把病看，朱兰英老人并不是唯一的幸运儿。袁燕说，她的家庭医生团队由专业的全科医生和护士组成，目前签约了700户家庭，他们会根据患者的情况，定期上门探访，这样患者在家就可享受到和医院一样的医疗咨询服务。在靖江，越来越多的居民能够享受这样的家庭医生服务。

“卫生服务站针对不同人群，组建家庭医生团队并分类管理。”东兴街社区卫生服务站负责人韩雷告诉记者，东兴街社区卫生服务站服务范围包括江华社区、公园弄社区、东兴街社区、团结路社区的近2万名居民。社区有全科医生两名，全科护士三名。韩雷和袁燕是全科医生，他们的工作任务是日常的全科门诊以及为所管辖的两万多名社区居民、1900多名高血压病人、800多名糖尿病人，4000多名老年人提供健康管理服务，定期举办健康讲座。

家门口多了一个健康管家

1月18日上午9点30分，家住江华街的金大爷走进东兴街社区卫生服务站，“韩医生，我早上头有点晕。”韩雷给金大爷量了血压。“150/90mmHg，确实有点高，早上药吃了吗？”韩雷问。“我前两天量，还是120/80呢，就把药量减了一部分，哪知道今天就升高了呢？”金大爷说。“其实，血压是一直在波动的，一定要注意规律用药，不要轻意减药停药。”韩雷耐心地向金大爷解释。金大爷很是感谢。

“韩雷医生是我们的健康管家。”前来看病的杨兴说。前一段时间，父亲半夜血糖突然升高，手足无措之下他给韩雷打了电话，“大半夜他迅速给我回了电话，告诉我要给父亲吃什么药，第二天又打电话过来问怎么样了。而且我们只需要一个电话，医生就会上门，这样的服务真是周到。”

据了解，通过家庭医生为居民提供的悉心服务，医护人员不但成了居民的朋友，更成了患者的“贴心人”。

在这些病人眼里，韩雷是他们的健康“守门人”，遇到问题都愿意先听听他的建议，有时外出时也会来咨询韩医生如何带药，然后测测血压听听心脏再出远门。

签约居民张静说:“我公公患有多年高血压，签约家庭医生后，现在不仅能按医生的要求改掉抽烟喝酒的坏习惯，还坚持锻炼，现在基本能保持血压平稳了。”

除了健康管理服务，家庭医生还帮助居民提升识别虚假广告的能力。家住东兴街上的张大爷曾有一次准备花5000多元购买能降三高的保健用品，去之前经过服务站时和签约医生韩雷聊了聊，韩雷听张大爷讲完后，耐心地劝说他，不要购买。后来张大爷打电话给韩雷说，幸亏听了他的话没买，其他人买了说根本就没有效果。

在韩雷看来，面对人口老龄化加速、慢病人群增多的情况，家庭医生不仅要给慢病人群提供良好的治疗方案，还要提供连续性、综合性和个性化的干预服务，如高血压、糖尿病者的健康教育、行为生活方式改变等。

“签约服务对我们而言是服务理念的转变，从原来只管‘病’到现在管‘人’。与病人建立相对连续、稳定的健康及医疗服务关系，只有家庭医生在社区才可以做到。”韩雷说。

扩大签约 探索精细化服务

签约家庭医生服务，目前是各社区卫生服务中心和服务站重点工作之一，但仍然存在不少居民对家庭医生签约的积极性不高。分析原因主要有两方面：一方面是因为家庭医生人手不足，另一方面是由于不少居民健康意识仍很薄弱，就诊观念仍未转变，一生病就到大医院。比起专科医生，家庭医生的工作更琐碎，除了要服务好签约的家庭外，还要承担社区日常健康宣教工作。

“目前我们这儿家庭医生的签约率不是很高，但家庭医生团队的工作量却已接近饱和。”韩雷说。作为家庭医生，诊治高血压不光是量个血压开个药就完事，还要弄清疾病如何形成，并指导患者认识疾病的发生发展，最后提供具体的建议。“我们日常门诊一般也有四五十人，除此外，还需要完成建立签约居民健康档案、上门随访行动不便患者、提供健康教育等一系列工作。尤其在对老年人的健康管理上，越来越深入。主动介入、全程参与，逐步将重心从疾病治疗向预防转移等，社区卫生服务机构以及家庭医生承担了许多大医院无法承担的功能。”

如何才能扩大签约范围？这个问题让韩雷和袁燕都比较头疼，“我们要怎么挖掘不同人群的需求，让他们有真正的获得感？”

为了让居民随时能联系到自己的家庭医生，他们24小时开机，遇到问题及时解答、指导，手把手地教居民怎么扎手指测血糖、怎么保护眼睛、穿什么样的鞋子,提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式的教育；为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务，进行针对性的中医药健康调理指导等，送药上门服务……服务提质带来的结果是签约数逐年递增。

“身边有便捷的医疗服务机构，对于我们老年人而言是一件非常重要的事情。家庭医生坚持入社区入户为我们这些慢性病人进行健康随访，为我们的健康保驾护航。他们的付出，让我们的晚年生活变得更幸福了！”江华街社区居民金丽说。