靖江已有59人享受城镇职工医保大病保险新政待遇

 今年7月1日起，我市取消住院医疗费用二次补偿政策，执行城镇职工医保大病保险制度。新制度实施一个多月来，实际实施情况如何？

已有59人享受新政福利

今年5月，泰州市出台《关于实施城镇职工大病保险的通知》(泰政办发〔2016〕53号)文件，建立了城镇职工基本医疗保险大病保险制度。根据文件精神，我市从今年7月1日起符合大病保险报销标准的在本市定点医院实时报销。

市人社局医保中心工作人员介绍，对于2015结算年度城镇职工基本医疗保险重大疾病患者依然实施救助，救助办法与2014年相同，补偿金额设置上限，3万元封顶。今年7月份实施的大病保险制度，吸收了以往年度普遍开展的“二次补偿”做法，全市城镇职工大病保险起付标准定为1.5万元，城镇职工大病保险补偿方式实行实时结算，市区患尿毒症需血透或腹透的城镇职工基本医疗保险参保人员大病保险不设起付标准。新的大病保险基金按每年45元/人，从城镇职工医保统筹基金中划拨。

记者昨天从人社部门了解到，新政实施一个多月以来，已有59人享受大病保险制度所带来的政策福利，总计报销金额达53万元。其中，单笔报销最高金额为7.28万元。

大病保险报销比例有所提高

7月中旬，市民杨先生因疾病到市人民医院住院，住院治疗19天共发生住院医疗费用91536.31元。杨先生想要了解费用报销的情况，特意请市人社局医保中心的工作人员为他算了一笔经济账。

因为杨先生为城区退休职工且在本市医院住院，他可以获得城镇职工基本医疗保险报销69461.54元。而杨先生的住院医疗费中，还包括大病保险合规费用21646.41元。根据城镇职工基本医疗保险大病保险制度，符合大病保险报销的合规费用直接在医院实报实销，个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。杨先生的大病保险合规费用为21646.41元，超过大病保险起付线1.5万元，报销比例为60%。根据大病保险报销金额=（合规费用-起付标准）×报销比例计算，杨先生获得的大病保险报销金额=（21646.41-15000）×60%=3987.85元。计算下来，本次住院杨先生累计可以报销的费用为73449.39元，报销比例达80.2%。

区别于原有的二次报销，城镇职工医保大病保险制度实施后，报销金额不设上限，报销比例有所提高。以杨先生为例，其发生住院医疗费用91536.31元，其中医保范围内自付费用为16612元。按上年二次补偿政策，杨先生二次补偿可报销金额=（医保范围内自付—起付标准）×报销比例=（16612-10000）×0.3=1983.6元，报销比例达78.1%。相对上年二次补偿，大病保险报销比例有所提高。

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关于城镇职工医保大病保险制度的这些概念，你得知道

合规医疗费用：指参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用以及医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分（包括异地就医人员使用的特殊医用材料）的费用。

报销政策一：全市城镇职工大病保险起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。

报销政策二：市区患尿毒症需血透或腹透的城镇职工基本医疗保险参保人员大病保险不设起付标准，其个人自付的合规费用10万元以内的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分，按70%的比例补偿。城镇职工大病保险补偿方式实行实时结算。