应对“二孩”新问题，公共政策需做更多调整
编者按
日前，国家卫计委公布数据显示，今年上半年全国孕产妇死亡率为每十万人死亡18.3人，比去年同期增长30.6%。数据一出，立马引起关注，因为在此之前十多年，这个指标是一路下降的。为何在2016年上半年却出现了不跌反升的情况？原因何在？“全面二孩”实施半年以来，又面临哪些问题？中国妇女报·中华女性网记者对此展开了调查。
□ 中国妇女报·中华女性网记者 张明芳
陡增的数据值得警惕
从医学上讲，女性从妊娠开始到产后42天内，因各种原因(除意外事故外)造成的死亡均属于孕产妇死亡。2015年全国孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别下降到20.1/10万（今年上半年的数字少于去年全年的数字，原因应该是全年的数据情况存在最终调整）和8.1‰，比2000年分别下降62.1%和74.8%，提前实现了联合国千年发展目标，被世界卫生组织评为妇幼健康高绩效国家。
2015年公布的《中国性别平等与妇女发展》白皮书提到，到2014年，90%的孕产妇享有基本公共卫生服务。实施农村孕产妇住院分娩补助重大项目，5712万名农村孕产妇受益。全国孕产妇住院分娩率由2000年的72.9%提高到2014年的99.6%，农村孕产妇住院分娩率由2000年的65.2%提高到2014年的99.4%。显而易见，如今我国妇幼卫生服务的公平性和可及性进一步提高，随着住院分娩率的上升，农村孕产妇死亡率大幅下降。既然孕产妇保健与分娩的环境、条件都改善了很多，那陡增的数据原因何在呢？
国家卫计委副主任马晓伟表示，孕产妇死亡率和婴儿死亡率经过多年快速下降，逐渐进入到平台期，进一步降低的难度加大。“全面两孩”政策实施半年来，累积生育需求集中释放，出生人口数量明显增加，高龄孕产妇比例增高，妇幼健康服务的数量、质量和服务资源面临新的挑战。
那么是否能将孕产妇死亡率的上升认定为“全面两孩”政策放开导致的呢？
对此，专家给予了回应。北京大学人民医院妇产科主任医师张晓红接受中国妇女报·中华女性网记者采访时介绍，从死亡率上看，夺去我国孕产妇生命的前三位疾病包括产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病。孕产中的高危人群包括35岁以上的高龄产妇、18岁以下的低龄产妇以及合并有高血压、心脏病、肾脏病等疾病的孕产妇以及有其他特殊情况的孕产妇。
至于孕产妇死亡率上升与“全面两孩”政策放开是否有直接关系，张晓红表示还是要看“比去年同期增长30.6%”这个具体的数据分析之后才会有直观结论。就是说在放开二胎之后，发生的孕产妇死亡的原因有多少受到“全面二孩”政策的影响，还有待详细的数据披露和分析。实际上我们现在能有的只是宏观的感觉。但是陡增的数据应该引起我们的足够重视。
高龄产妇增多及剖宫产遗留问题增加生育风险
而张晓红所说的宏观感觉，目前来看当前想要二孩的高龄妈妈的确增多了。相关数据显示，符合全面两孩政策的夫妇有9000万对左右，60％是在35岁以上，50％是在40岁以上。腾讯新闻今年年初做过一期 “中国人‘二孩’生育意愿调查”问卷，共10万网友参与，其中近三成“70后”计划生二孩，这一比例和参与调查的“80后”快持平了。
据张晓红介绍，在北京市对高危产妇的高危因素是有分级的：一般高危因素、严重高危因素、极严重高危因素。“很多准妈妈先是高龄，在孕期过程中，其他的高危因素也可能会出现，在孕期出现的高危因素越多，高危评分越严重，那孕妇面临的风险越高。”
医生介绍，随着孕妇年龄的增长，产道和会阴及盆骨骨骼愈合，不易扩张，子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差，分娩时宫口开得慢，容易发生大出血和难产。
另外，高龄孕妇发生妊娠并发症的概率较年轻孕妇高。数据显示，妊娠高血压在高龄孕妇中的发生率比适龄孕妇高出2到4倍；糖尿病及妊娠糖尿病的发生率比25岁至29岁的孕妇高出3倍以上。
除了高龄这一原因之外，剖宫产手术则是导致高龄孕产妇及其他年龄段二次怀孕的女性，生育风险增加的另一因素。据世界卫生组织调查，2007年10月至2008年5月，中国剖宫产率高达46.2%。之后几年间，中国剖宫产率一度在2014年降至35%，但仍超过世界卫生组织建议的10%~15%范围内的水平。
上海第一妇婴保健院院长段涛在接受媒体采访时曾分析，虽然剖宫产能减少由胎盘、脐带等因素引起的胎儿宫内窘迫以及新生儿窒息发生的概率，避免女性因自然分娩导致阴道松弛，进而影响性生活，但剖宫产的弊端也是明显的，比如可能造成产妇大出血，或术后血栓、感染等情况。
据介绍，有一个病症叫剖宫产瘢痕妊娠，指的是经历过剖宫产的妇女再怀孕的时候胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，这样可能导致子宫破裂等风险。生第一胎时剖宫产率相对较高，疤痕子宫情况多，二孩生育风险则增大了。
“现在孕产妇中危急重症很常见的就是高龄瘢痕子宫外加高血压、糖尿病，这一组疾病的病人明显在增多。”张晓红举例说，科里也曾经出现过一个瘢痕子宫生育二胎的高龄母亲，在剖腹产的同时出血8000毫升，幸运的是最终在医生的努力下挽救过来了。
“的确就当前情况来看，如今比二胎放开之前高危因素在孕产妇中所占比例要升高，还会有一些母亲上次是瘢痕子宫，这次又是高龄，很容易前置胎盘，这种叫作凶险性前置胎盘，是产科非常难处理的情况。这种疾病它的死亡率要高于一般的孕妇，这是二孩放开之后，我们所面临的病种的变化和高危因素百分比的升高。”张晓红进一步说道。
产科人才紧缺影响高危妊娠精细管理
全面两孩放开以后，对于产科医护人员的普遍感受就是明显的工作量在增加，张晓红指出，2015年北京市新生儿分娩量17.2万人（近几年也都在20万左右），今年预计要30万以上，意味着医护人员的工作量在原有的基础上升高了50%，但是产科的医护人员的增加，其实不是那么的明显。“所有的产科群体都在超负荷工作，产科的空间也在超负荷运转。高危妊娠实际上需要精细管理，要耗费巨大的人力物力，但是实际上现在人员方面的缺口还是很严重的，尤其是助产士群体。”张晓红强调这一点不用否认。
我们都知道如今儿科医生紧缺，实际上产科医护人员同样紧缺。
“由于产科风险高，医护人员人手紧缺，工作强度大、待遇少，再加上医患关系紧张，使得有些医护人员‘逃离’产科。同时，新人又比较难招，还有较长的培养周期，再加上产科的医护人员以女性为多，不少医护人员也投身到生二孩的大军中，多重因素叠加，使得产科人力资源雪上加霜。” 北京世纪坛医院的妇产科主任医师周友珍分析说。
尤其是助产士，“英国一年3000的分娩量，他们会有300多助产士，同等规模的分娩量，而我们院的助产士只有12名。”张晓红指出了当前助产士面临的窘境。“产科风险大，对助产士的要求非常高，要有技术，有思维，有应变能力，工作非常有挑战性，另一方面，助产士的职称系列都是和护士一样的，因此与护理群体相比毫无优势，从人员的激励机制上，助产士所有的晋升通道都是和护士是一样的，没有给他们额外的关注。从事这么一个繁重、责任重大又要求这么高的一个专业时，护士自身也在权衡这个问题，自然会缺乏吸引力。”
近几年咱们国家刚刚恢复助产士的专科培养，助产士的专科培训，人才培养不是一蹴而就的，所以后备人员很紧缺，断档。张晓红坦言，“二孩政策一放开，人员储备这方面是不足的，由于人员编制的规定，限制了护理人员的准入，且不说我们缺人，就是想进人我们也是心有余而力不足。”
“而相比软件来说，硬件的问题还并不是最紧要的问题，但是仍然面临空间不足，床位不足，大医院加床也是一件很困难的事情。”
据北京市卫计委统计，2015年北京三级助产机构的床位使用率就已经达到了108%，二级机构高达89%。尽管为应对“全面两孩”政策可能引起的生育高峰，北京市卫计委提出要把80%的三级医院产床，留给高危孕产妇，以北京大学人民医院产科为例，每个月平均接生300个左右新生婴儿，高危妊娠的分娩率占80%~85%。
但在专家看来，妇产医疗资源的供需矛盾，仍将继续存在。“北京的助产机构相对比较多，但是大家心理上还是希望能在大医院分娩建档，大医院的医疗资源就比较紧张了。”
那么如何应对二胎时代高危孕产妇增多，医疗资源供需不平衡等问题，有效降低孕产妇死亡率？
周友珍建议，加强对高危孕产妇的分层管理，建立绿色通道及时转诊。加强早中孕期瘢痕妊娠、中晚孕期前置胎盘及胎盘植入、子宫破裂、产后出血、子宫切除等情况的筛查。迎接二胎带来的新问题，正视“后剖宫产时代”的挑战。加强对产科助产人员的培训，提高阴道助产技术，降低初次剖宫产率。注重产后访视，在孕产妇系统保健的基础上母子共同监护，扩大保健内容，采用适宜的监护技术，对母子进行统一管理。
“人才培养是需要一些周期的，我们如何度过这个相对痛苦的时期，需要社会各方面力量都来想办法，大家对现状要有一个冷静客观的认识，大家既然都选择在一个分娩高峰去决定生孩子，就会面临一个资源紧张的情况。”张晓红呼吁，媒体和广大患者能够理解产科工作的辛苦，也希望公共政策做出更多相应的调整。
