淮安市集中开展医疗保险反欺诈专项行动

　　为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益。淮安市人力资源和社会保障局、公安局、卫生和计划生育委员会、财政局、食品药品监督管理局、物价局六部门联合下发了《淮安市集中开展医疗保险反欺诈专项行动方案》（淮人社发〔2015〕110号），此次专项行动于2015年6月至年底在全市范围内集中开展。

　　此次行动主要从以下五个方面进行重点核查: （一）全面复查窗口报销的大额票据。并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠；（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员社保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院及利用社会保障卡非法谋利等行为；（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为；（四）核查部分参保人员。对门诊特定项目医疗费、住院医疗费较高的进行重点核查，并调阅病历，核查相关的病史、用药及检查治疗；（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或通过减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

　　专项行动采取人社、公安及卫计委等多部门联动机制，旨在加大医疗保险反欺诈工作力度，广泛宣传法律法规、强化监督管理、严厉打击欺诈、违法犯罪的行为。同时，进一步规范定点医疗机构的服务及参保人员的就医购药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行，以便更好地维护广大参保人员的整体利益。