中国卫生：王咏红：蹄疾步稳 勇破难题
（中国卫生2015年第12期）
蹄疾步稳 勇破难题
文/江苏省医改办主任、省卫生计生委主任 王咏红
2015年，江苏省认真贯彻党中央、国务院深化医改的决策部署，按照保基本、强基层、建机制的要求，以城市公立医院医药价格综合改革为突破，全面推进省级综合医改试点工作。省委省政府高度重视，罗志军书记、李学勇省长任医改领导小组组长，省政府与各市政府签订医改目标责任书。加强顶层设计，今年以来省医改领导小组、省各相关部门出台医改配套文件30余个，包括政府卫生投入、医药价格改革、医保支付方式改革、分级诊疗制度、编制管理和人事薪酬改革、公立医院绩效考核等核心政策，省级综合医改试点工作取得阶段性成效。
所有公立医院全面实施综合改革
江苏省县级公立医院综合改革2013年已全面推开，156家县级公立医院全部取消药品加成。今年以来，我省坚持三医联动，精心制定实施方案，加快推进城市公立医院综合改革。
一是 平稳实施医药价格综合改革。今年10月底，我省11个省辖市（除宿迁市外，镇江市已开展改革）所有204家城市公立医院，包括部省市区属医院、部队医院、企事业单位公立医院全面实施医药价格综合改革、实行药品零差率销售。目前，全省参改医院运行平稳，呈现出“两增两减两满意”的态势，即：入院人次、医疗技术服务收入增加，药占比、门急诊人次下降，群众、医务人员对改革效果总体满意。
二是 完善科学的补偿机制。建立财政投入保障机制，省政府明确到2017年全省各级财政卫生投入达到1000亿元左右，比2014年翻一番。2015年省级一般公共预算医疗卫生支出比去年增长了22.1%。印发《关于进一步完善政府卫生投入政策的指导意见》，明确公立医院补助范围、补助内容和补助责任。加快推进公立医院债务化解，省财政给予了适当补助。
三是 深化医保支付方式改革。出台《关于深化城镇医疗保险支付方式改革试点的指导意见》、《关于进一步深化新型农村合作医疗支付方式改革的实施意见》，加快推进按病种付费，推广按病种分值结算，实施日间手术按病种付费，建立医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制和费用分担机制。目前，90%的统筹地区实施按病种付费与按床日付费等混合支付方式改革，按病种付费的病种数扩大到30—50种。
四是 探索人事编制、薪酬制度改革。下发《关于创新公立医院人员编制管理的实施意见》，推进编制备案管理。按照床位数，确定备案人员编制总额，根据情况每两年动态调整，实行同岗同酬。公立医院原审批核定的事业编制保持不变，仍按原办法管理，编制空额用于引进高层次人才和聘用关键岗位、骨干人员。制定《关于深化我省先行先试地区公立医院薪酬制度改革的指导意见》，明确公立医院绩效工资总量由原来基准线的150%，上调到180—190%。
五是 大力发展非公立医疗机构。编制公布江苏省社会资本举办医疗机构投资指引，印发《民办医疗机构省级奖补资金管理暂行办法》，对非公立医疗机构的医疗服务能力建设给予奖励性补助。目前，全省共有非公立医疗机构9591家，床位84196张；非公立医疗机构数量占医疗机构总数的31.27%，床位占医疗机构总床位的21.46%；民营医院诊疗人次占医院总诊疗人次的19.61%、入院人次占21.96%。
大病保险制度实现全覆盖
认真组织实施大病保险制度，提前实现了全覆盖的目标。
一是 加快健全大病保障体系。注重大病保险与基本医保、医疗救助的协同互补，着力完善多层次医疗保障体系，覆盖所有城乡基本医保参保人员，人数达到6500多万。
二是 稳步提高大病保障水平。我省城乡大病保险每人每年筹资超过20元，南京、无锡、南通等地达到40元以上。合理确定起付标准，不设封顶线，费用越高补偿比例越高。
三是 完善大病保险监管机制。加强对大病保险经办机构的监管，对考核指标、违约处罚等作出明确规定。加强对定点医疗机构和医疗费用的管控，采取驻点、巡查等方式，规范医疗行为，合理控制费用，提高资金使用效益，更好地发挥托底保障功能。四是规范异地就医管理服务。省级联网医院实行统一管理、统一结算，开展跨省联网即时结报试点，提高转外预约就医和出院即时结报受益面。
分级诊疗制度逐步建设
采取医疗、医保、价格等综合性措施，推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序。目前，全省86%的新农合住院病人在县域内治疗、最高的县达到97%；全省基层诊疗人次已占诊疗总数的54%。
一是 推进医疗资源纵向整合。以城市大医院为龙头，建立医疗联合体、医疗集团。以县医院为龙头，推进县乡村医疗服务一体化。目前，全省已有医联体126个，其中医疗集团45个，所有基层机构均与上级医院建立双向转诊绿色通道。
二是 强化医保、价格等政策引导。按照医院不同等级，合理确定慢性病治疗、康复和护理医疗服务价格梯度。实行差别化的医保报销比例和起付线政策，向基层医疗卫生机构倾斜。
三是 实现城乡医疗卫生机构对口支援全覆盖。三级综合医院对口支援1—3所县级人民医院，建立长期、稳定的城乡医院对口支援关系。四是开展签约服务。2015年，全省乡村医生签约服务全面推开。目前，我省所有的政府办乡镇卫生院实施健康管理团队服务，80%社区卫生服务中心开展家庭医生服务，54个涉农县（市、区）、249.8万户农村居民与乡村医生签约，享有包含基本医疗、基本公共卫生和健康综合管理在内的个性化服务，签约率达41.8%。五是鼓励医师多点执业。修订出台《江苏省医师多点执业管理办法》，放宽医师多点执业条件，新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的，可放宽到初级卫生专业技术资格，但需取得住院医师规范化培训合格证书。
改革完善药品集中采购办法
巩固完善基本药物制度，今年我省进一步调整了配备使用政策，更好地适应基层需求。组织开展了全省医疗机构高值医用耗材集中采购，第一批中标产品价格平均下降19.83%、第二批下降23.41%。今年10月底出台《2015年江苏省药品集中采购实施方案》，新一轮药品集中采购工作。
一是 坚持以省为单位的网上药品集中采购方向。实行一个平台、上下联动、统分结合，增强医疗卫生机构在集中采购中的参与度。医疗卫生机构按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，药品采购预算一般不高于医院业务支出的25—30%。
二是 实施分类采购。制定药品集中采购目录，将所有药品分为竞价采购、议价采购、限价挂网采购、直接挂网采购、备选采购、询价采购、备案采购等7种类型进行采购，满足临床用药需求。
三是 实行省市联动。市级卫生计生行政部门会同医保、价格、食品药品监管等部门根据省级评审入围结果，组织辖区内医疗卫生机构与入围企业进行价格谈判，确定最终成交价格。
增强基层医疗卫生机构服务能力
强化基层医疗卫生机构建设，注重基层人才培养，提高服务水平，增强群众对基层医疗卫生服务的依从度。
一是 完善基层医疗卫生服务体系。今年省扶持140个城乡基层医疗卫生机构基础设施建设项目。省财政投入1.6亿元为315个基层卫生机构装备基本医疗设备6731台件，投入2700万元为全省13个省辖市急救中心和45个县（市、区）急救站配备急救医疗设备339台件。大力开展示范乡镇卫生院和村卫生室建设，已建成省级示范乡镇卫生院344所、村卫生室440个。按照中西医并重原则建成乡镇卫生院特色科室220个。
二是 免费为农村定向培养人才。在全国率先开展农村订单定向医学生免费培养工作，定向医学生毕业后按照“有编有岗”政策安排就业。除此之外，我省在中等卫生学校开设农村医学专业，为村卫生室定向免费培养乡村医生。今年委托江苏省宿迁卫生中等专业学校等5所卫生学校为部分县市区村卫生室订单培养农村医学专业中专人才1130人。积极推进“5+3”和“3+2”医教协同模式，重点加强专科层次临床医学专业建设。
三是 培训基层卫生人员。建立以政府投入为主、多元投入的全科医生培训经费保障机制，加大全科医师培训力度，目前全省注册全科学专业的执业医师近2.6万人。同时，大力开展基层卫生人员在岗培训，全省共培训基层卫生人员11570人。
四是 加强乡村医生队伍建设。在全国率先出台《进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》，进一步夯实村级卫生网底。目前，全省已有40%的乡村医生取得执业助理（乡村执助）医师以上执业资质，68%的村卫生室由乡镇卫生院领办，乡村医生养老保障制度实现全覆盖，17个县（市、区）667名乡村医生纳入乡镇卫生院事业编制管理。
打造智慧健康
依托“互联网+”新模式，让名医名科名院走进基层、进入千家万户，提供信息化、便捷化的优质医疗健康服务。
一是 完善人口健康信息化框架体系。制定人口健康信息化三年行动计划（2015—2017）》，编发《江苏省医疗卫生信息标准体系规范》等数十项分类编码，确立我省人口健康信息化框架体系。
二是 整体推进综合信息平台和数据应用系统建设。覆盖省、市、县、乡、村五级的信息网络基本形成，省平台率先与国家平台进行对接。基层医疗卫生机构实现了应用系统全覆盖，绝大多数二、三级医院建成以电子病历为核心的医院临床信息系统。
三是 远程医疗和居民健康卡等服务成效明显。省预约诊疗平台已与所有二级以上公立医院连线，总投资4800万元的省级危重疾病远程会诊系统年内将初步建成，沉底盖边、互联互通、务实应用、高效运转的全省远程医疗系统年内将基本建立，居民健康卡已在连云港、淮安、扬州、盐城等发放。召开全省“三个一工程”推进会，确定26个县（市、区）先行开展试点，明年全面推开，力争在全国率先实现“每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡”的目标。
