精准减负 江苏5500万城乡居民纳入大病保险范围
今年7月，南京居民时鑫才因为结肠恶性肿瘤住院，花去医药费45.5万元，在按居民医保报销费用后，大病医保又为其支付了9.9万元，自己最终承担了3.69万元。时鑫才的妻子说，大病保险让重病患者看病的底气更足了。
大病保险，主要是对新农合和城乡居民医保患者按政策规定报销后，超过起付标准需个人负担的合规医疗费用再次补偿，是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予的进一步保障。国务院办公厅近日下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求大病保险今年底前覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。
作为试点省份，我省两年前即在部分地区试点大病保险。到去年底，全省5500万城乡居民都纳入大病保险范围，补偿比例不低于50%。按医疗费用高低分段确定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。
“一场大病消灭一个中产阶级”——大病医保，正是为了解决因病致贫和因病返贫的问题。
“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出，就是将一个家庭的总收入减去必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，这次国务院《意见》明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，“这个病就是大病”。
我省高额医疗费用的界定，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准。对于高额医疗费用的具体金额，由各地政府确定。
与一般医疗保险不同的是，大病保险不用个人额外缴费，参保费用主要从基本医疗保险基金中划拨。我省还确定了多渠道的大病保险筹资机制。如允许城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹安排大病保险资金。目前我省人均年筹资标准在20元以上。去年全省15.04万大病患者享受到大病保险待遇，人均补偿3853.4元，大病患者个人政策范围内医疗费用报销比例提高了10个百分点，在解决因病致贫和因病返贫方面起到了重要作用。
省人社厅相关人士介绍，今年我省还将完善大病保险筹资机制，加强大病保险合同管理，稳步提高大病保险合规医疗费用实际支付比例，更加精准有效地减轻大重病患者的医疗负担。
整合医保救助资源，提高救助效果
在大病医保的试点过程中，省内一些地区结合本地实际，整合部门资源，有效提高了基金使用效率。
以苏州市为例，该市将分散在人社、卫生、民政、总工会等多个部门的医疗救助职能整合到一个部门，实施“保费救助、实时救助、年度救助”一体化管理，并拓展了医疗救助对象。
姑苏区南环新村的尿毒症患者章丽患有尿毒症多年。今年7月花去医药费1.3万多元，苏州市医保中心为她报销了1.26万元。章丽说，自己每月医药费都在万元以上，以前医保也报销了大部分费用，但每月三四千元的自负费用还是让她难以承担。实施一体化救助后，像章丽这样的低保或低保边缘人员，不仅可以获得“保费补助”，看病时免收普通门诊挂号费和诊疗费；门诊费用自负部分在2000元范围内享受70%的“实时救助”；住院起付线费用全额补助，其余自负部分享受70%的医疗救助；超出封顶线以上的部分，医疗救助金再补助95%。
另外，全体参保人员中医疗自负费用负担过重的大病、重病患者和市政府确定的其他救助对象，个人年度自负医疗费用超过5000元的参保人员，都可以在年底时申请年度救助。
在实施一体化救助过程中，该市还将医疗报销待遇向大病重病、因病致贫人员倾斜。现在章丽每月自己只要花300多元的药费，家里也能负担得起了。
苏州的改革契合了国务院《意见》提出的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动的要求。不过也有医保专家表示，苏州医保基金充裕，其他地区不一定能学得来，互补联动的医保政策要在全国推开，还需要顶层制度设计。
商业保险入局，撬动医改走向深水区
长期以来，我国的基本医疗保险都由政府牵头，而按照《意见》要求，大病保险原则上通过政府招标选定商业保险机构承办业务。
实际上，各地实施的大病保险大多交由商业保险公司运作。从实践来看，商业保险机构的参与，犹如一池春水，给医疗服务体制改革带来了活力。
南京鼓楼医院住院部出院结算处旁，有一个中国人寿新农合参保人员咨询台。8月4日早上10点，一位金女士前去询问，说丈夫患了风湿性心脏病从盐城转院来鼓楼医院，老家的新农合在南京看病能不能报销？工作人员刘蓉告诉她，只要在老家办理转外就医手续，是可以直接报销的，如果出院费用达到大病保险保障标准的，大病保险还会给予合规费用50%以上的报销。听到这个消息，金女士非常高兴。
咨询员刘蓉是中国人寿江苏省分公司派驻鼓楼医院的驻院代表，凡全省新农合大病患者或该公司承办的居民大病保险地区患者转诊至该院的，都会提供服务。目前中国人寿承保的大病保险人数约有2200余万人。
商业保险有其赢利性，社会医疗保险有公共服务属性，如何协调这种不一致？中国人寿的做法是，提高服务，向服务要效益。
“新农合的参保人员主要是农民。在对参保群体的调查中我们发现，超过七成的大病患者要到市级及市级以上医院看病，只有不到三成在县级医院看病。我们在大医院设立驻院代表，为转诊病人提供预约挂号、宣传大病保险政策、协助办理住院手续等各种服务。”中国人寿保险股份有限公司江苏分公司健康保险部总经理助理徐德斌说，该公司正与省卫计委合作，提供全省新农合转外就医结算管理服务，这样转院病人就可以直接在异地就医医院结算报销，省去了奔波之苦。
“我们通过精细化的过程服务，帮助大病患者解决看病难，同时依托专业优势，提供专业服务，有效控制风险，保证基金合理有效使用。”徐德斌说，该公司今年上半年赔付了5.09万人次，基金基本实现收支平衡。
记者在刘蓉的记录本上看到，4日早上有7位外地新农合患者到鼓楼医院看病。
省保监局的毕胜认为，通过政府购买服务，既可节约财政资金支出，也可减少人员编制成本，同时对于提升医保服务、引导有序就医都有重要意义。
编辑：刘林