省老年医院联手鼓楼区探索慢病管理双向转诊模式

        最近一段时间，江苏省老年医院心血管科主任郭红梅的上班地点不是自己医院，而是在南京鼓楼区山西路社区卫生服务中心。她每天要看10多个病人，全是社区医生预约过来的“血压不稳定的危险分子”。鼓楼区用遍布在19个社区医院的“糖尿病小屋”和“高血压小屋”，把患者们实实在在“管了起来”。由省老年医院与鼓楼区联手探索的这种慢病管理模式，正引起多方关注。

        据了解，2016年起省老年医院联合鼓楼区在19个社区医疗卫生服务机构增设了“高血压小屋”。小屋里配备一医一护，负责高血压人群的日常管理。通过省老年医院专门开发的高血压管理平台和手机APP“高压线”，对血压及相关危险因素进行信息化监测。

        “高血压患者无论是平时就诊、体检，还是一年4次固定的社区回访，血压、血脂、血糖等数值都记录在‘高压线’中，APP会自动筛选出数值达标和不达标人群。达标人群用药维持，不达标人群就会重点干预。”省老年医院大内科副主任王屹说，受制于服务能力，对于血压忽高忽低或出现其他并发症的患者，社区需要大医院的支援，为此，合作过程中，该院专门组建由5名副高级以上医生组成的“社区巡诊队伍”，轮流去19个社区解决疑难，每周在社区工作的时间总计4.5天。在社区问诊的每个病人并不是坐在现场等来的，而是由社区医生预约。“如果还是解决不了，就会通过双向转诊的绿色通道上转至我们医院，恢复正常后再重新回到社区，进行新一轮的密切管理。”郭红梅说。

        此前，省老年医院和鼓楼区已经在糖尿病管理项目上进行了多年合作。省老年医院内分泌科主任唐伟和副主任娄青林介绍，每个社区医院均建立了“糖尿病小屋”并配备并发症筛查设备，该院不仅提供技术支持，还建立了专门为社区医院定制的糖尿病管理“5+1”模式，即：对2型糖尿病患者长期随访管理，重点关注5个目标和每年1次并发症筛查（1.控制血压；2.降低LDL；3.维持血糖稳定；4.远离烟草；5.服用阿司匹林+定期监测并发症）。由他们牵头的8人社区巡诊队伍则每天都会在社区医院出现。

        社区对两类慢病人群到底“管”得好不好，还有一套严格的考核标准，内容包括“小屋”里的人员安排、工作流程、管理进度、随访质量等，由省老年医院提供考核数据。“管得好”已成为鼓楼区下拨公卫经费、奖励费等的硬杠杠。严格有效管理之下，受益患者越来越多。截至去年底，19个社区医院共有6522人纳入高血压慢病管理。患者平均血压达标率由管理前的40%提高到管理后的61%，远高于全国总体血压达标率。管理的糖尿病患者共有9082人，患者糖化达标率由基线的不足50%，最高上升至65.3%，几年来均保持在61%以上，远高于全国平均水平（49.2%）。（沈乐怡 红 兰）

来源： 新华日报          转自：新华网