四川医保资金审计“五招”问诊“看病难，看病贵”

　　看病难、看病贵，顽症难克，病灶在哪里。今年初，四川省审计厅组织成都、广元、泸州、攀枝花市等市审计局安排并实施了对医疗保险基金相关审计。他们探索创新审计方法，在社会普遍关注的医疗热点中“刨”问题，找答案。

　　 招数——

　　这项审计与传统审计项目不同，专业性强，覆盖面广。如何找准问题，肩负任务的省审计厅社保审计处破费脑筋。
　　一招：结合多种审计项目，多角度关注医保基金收、支、管理情况。一是通过对省级医保基金进行专项审计，对基金征收、管理、使用等总体情况进行分析，重点关注医保基金政策执行完善及执行情况、基金安全情况等；二是通过对部分市州医保基金进行全面审计，重点关注医保基金征收及使用方面存在的问题；三是通过结合其他审计项目或延伸审计，对医院进行审计深入剖析，重点关注医院及参保人员弄虚作假，骗取医保基金等情况。通过多角度综合分析医保基金审计情况，总结出医保基金存在的突出问题和倾向性问题，寻找最适合的审计切入点。
　　二招：探索联网审计，挖掘医保数据价值。医疗保险基金相关数据涉及面非常广，包含各医保系统（主要是城镇企业职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等）业务和财务数据、医院信息管理系统（HIS系统）数据、医院财务系统数据等，在审计过程中还需要借鉴其他外部数据。审计组通过将不同数据来源、不同平台、不同数据库系统的业务数据进行整合，使用联网审计系统各项功能或自定义审计方法对医保基金审计分析，找出审计疑点。
　　三招：省、市、县审计机关联动，加大对跨地区医保基金使用的审计监督。由省审计厅进行业务指导，各市审计机关组织，各县审计机关参与(部分县、区实行交叉审计），并综合各市州先进经验进行推广。
　　四招：重点关注损害参保人员利益等问题。将查处损害参保人员利益的问题作为重中之重，保障参保人员合法权益不受损害。针对目前普遍反映“看病难，看病贵”现象，各审计组均将医院重复收费、违规加价等问题列为审计重点进行审计。另外，各审计组还重点关注了医疗机构及个人骗取医保基金、扩大范围报销医保基金等问题。
　　五招：聘请医院专家解决业务难点。在对医院进行延伸审计过程中，由于缺乏医疗专业知识，审计人员对涉及医疗专业的诸多问题难以认定，导致项目开展受到严重影响。为此，各审计组聘请了医疗专家，对医疗处方、病历记录等进行了鉴定，提供了专业建议。

　　 成效——

　　审计组重点关注医保基金对象违规使用环节，对医保定点私立医院进行重点抽查。审计不仅仅局限于医保基金经办部门，而是延伸到医院和住院病人，仅广元市就对62家定点公立医院和37家定点民营医院进行了延伸抽查，扩大了审计覆盖面。诸多问题露出水面。
　　一是审计发现部分地区存在重复参保、未及时催收拖欠医疗保险、未及时将基金计入基金收入、少收入基金利息等问题。省本级和广元市共发现未及时催收医保基金4500余万元，未及时纳入财政专户10400余万元。二是发现部分定点医院通过违反医疗器械、药品价格政策加价收费，多记诊疗服务量，超范围报销医保基金等方式多报销医保基金等问题。南充某医院自立项目收取及重复收取医用耗材费、超标准收取医用材料费共计650余万元。三是发现部分定点医院通过虚假治疗、虚假住院，涉嫌骗取医保基金的问题。四是发现部分参保人使用虚假发票涉嫌骗取医保基金。广元市共有39人使用虚假发票涉嫌骗取医保基金230余万元。
　　一系列问题的发现，解开了“看病难，看病贵”面纱一角。

　　 尾声——

　　目前，审计组分别对发现的问题做出了处理处罚。针对部分定点单位和参保人员涉嫌骗取医保基金的情况，已经分别移交到公安、人社部门进行进一步深查和处理。（夏明 曾令科）