7月1日起 江苏二级以上医院门诊全面叫停抗生素输液

“能吃药不打针，能打针不输液”，这个医学基本原则，在现实中却呈逆向顺序。大小医院，输液室俨然是最忙碌之地，“吊瓶森林”蔚为壮观。

统计数据显示，我国每年输液量达百亿瓶，约有20万人死于输液药物不良反应。

向“吊瓶森林”说不。我省在全国率先提出：下月1日起，二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；今年底前，二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。

取消门诊输液，是一次重大医疗纠偏。然而，要改变长期痼疾，又绝非易事。我市各大医院作何反应？门诊输液患者会否“移步”急诊？卫生主管部门又如何实施监管？本报记者进行了采访。

年底前，大医院门诊输液全面叫停

“江苏是全国第一个全面叫停门诊输液的省份。”省卫计委医政处工作人员高鹏告诉记者，去年8月，我省正式出台《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》(以下简称《通知》)，提出今年7月1日起，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；今年底前，全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。

据介绍，我国医疗机构抗生素滥用已被关注多年。相关统计显示，2010年我国平均每人输液8瓶，门诊输液率高达60%—70%，其中八成左右患者根本无需使用抗生素类药物。

“出台《通知》，是为规范临床用药，进一步限制抗生素使用量。”高鹏介绍，相关方案被反复讨论了很多次。保留儿童医院和二级以下医院门诊输液是因施行一项新政，通常会先选择相对容易实施的人群，儿科是“哑科”，医护人员多数时候无法和患儿直接沟通，且患儿病情发展相对较快，因此暂时缓一缓。而社区有大量老年慢性病患者，有的疾病的确需要输液。“应该说，取消门诊输液需要‘循序渐进’，‘一刀切’并不利于工作的推进。”高鹏说。

南京地区多家大医院已“抢跑”

6月16日，东南大学附属中大医院呼吸内科门诊，患者钱磊(化名)正将检查单拿给接诊医生看。他感冒咳嗽已有4天。相关检查显示，他肺部感染比较严重，口服抗生素药物无法奏效。随即，医生要求他转诊至急诊科输液。

“此前这类病人，明确诊断需要输抗生素后，我们直接开好医嘱即可，但去年4月1日起，医院宣布取消门诊抗生素输液，门诊医生已无这一权限。”中大医院呼吸科主任医师张晓莉告诉记者，呼吸科门诊病人不少都有肺部感染，口服抗生素没有太大效果后往往有两种途径：一是达到住院标准的收治入院；二是转往急诊输液。

排在钱磊后面的患者武惠芳，也是感冒咳嗽一周且有点低烧。“医生，咳得整夜睡不好，能不能挂点水消消炎？”武惠芳请求道，但接诊医生看了胸片和相关检查单后表示达不到输液指征，之后开了些口服消炎药。

根据我省确定的时间表，下月1日，是新规执行的起始时间。但记者采访中发现，南京地区如中大医院这样“抢跑”的医院已有多家。其中，省中医院是率先在全省“吃螃蟹”的。

该院在2013年底就提出，除呼吸科和普外科部分科室门诊医生外，其他普通门诊医生都不允许开有关抗生素输液的处方。“静脉输液相当于小手术，直接输液，不符合‘能口服不肌注、能肌注不输液’用药原则。”该院医务处处长、主任中医师马朝群说。

省人民医院从去年10月起，也宣布正式停止门诊抗生素输液，门诊上若遇到急性阑尾炎、化脓性扁桃体炎等确实需要输液的病患就转往急诊。规定实施一个月后，该院门诊患者抗生素使用由原来的每天约70人次下降到5人次(转至急诊)。

南京鼓楼医院本周起将陆续取消门诊输液。相较于其他几家先行的大医院，该院的出招更狠，除了停止门诊抗生素输液，还将停掉营养药、中成药的输液。

鼓楼医院医务处处长景抗震介绍，取消门诊抗生素、营养药、中成药的输液后，若门诊遇到非输液不可的病人就转往急诊。但该院取消门诊输液并非简单地“一刀切”，还会进行人性化考量，“风湿免疫科病人输注的有抑制免疫作用的药物环磷酰胺，虽有可替代的口服药，但口服药的价格是输液药品价格的几十倍，很多患者承担不了。医生会征求患者意见选择最佳给药方式。”景抗震说。

记者了解到，2000年以来，我国各大医院的门诊输液大厅如雨后春笋般涌现。诸如感冒之类的普通疾病也要输液治疗的观念，逐渐形成并根深蒂固。“门诊全面停止输液”的新政如果撬动根深蒂固的就医理念，当下面临种种疑问——

主动要求输液的患者能理解吗？

“很多时候，并不是医生要给患者输液，而是患者主动要求，认为输液好得快。如果医生不同意，他们甚至会与医生发生争吵。”南京市第一医院门诊部主任王军说。

记者了解到，某地区的一项调查显示，10个患者中有6个是主动要求。

门诊输液全面取消，患者会理解吗？会不会因此与医生发生矛盾？

“一开始，肯定会有患者不理解。”鼓楼医院医务主管药师顾新告诉记者，启动取消门诊输液后，该院会在门诊大厅等显眼位置做好相应的宣传，也会动员医生在门诊做好相关说服工作。

“去年8月，《通知》出台后，就有患者打电话到委里，抗议这样‘一刀切’的规定会增加他们的就诊麻烦，但我们向他们解释这是为减少输液伤害，增加医疗安全保障后，他们最终表示了理解，现在已经没人打电话质疑了。”高鹏认为，用一种“不方便”让老百姓养成合理用药的习惯，未尝不是一件好事。

如何引导门诊医生顺畅执行？

担心患者有意见、病人流失影响科室收益……取消抗生素输液后，不少门诊医生都面临如是障碍。

中大医院药剂科主任邵华告诉记者，该院近年来一直在严格执行“限抗”，加之已有兄弟医院两年前试水在先，最初以为该院推行门诊停掉抗生素输液不会有太大问题。事实上，未执行几日，不少医生开始叫屈，“输液改成口服，治疗不能立竿见影；从普通门诊转往急诊，患者就诊多了一道程序……这些都容易引起患者不满”。邵华说，当时曾考虑开辟一个绿色通道方便门诊与急诊间的转诊，但考虑这样的绿色通道开通后会不可控，最终未予实施。后来，相关科室又提出，科室内感染病人较多，如果一味控制会导致病人流失，希望新规在各科之间区别执行，“如果就此‘开口子’，最后也会不可控，所以最终还是没让步。”邵华告诉记者，经过一段时间的“坚守和博奕”，大家慢慢也就接受了，现在运行已非常顺畅。

“我们并不担心医生在执行上的障碍。”顾新介绍，一直以来，该院有一支经过专业培训的临床药师团队对医嘱进行审核，“一旦发现用药过量或用药不合理，临床药师会发挥药学专业专长与医生沟通。”顾新说，医院每个月末通过报表、信息平台等形式将临床药师的“监控”结果在全院公布，报表数据会细到某个医生用了多少次抗生素，当月的强度是多少。“按照国家标准，门诊抗生素使用率不得超过20%，我们早已降至10%左右，经过抗菌药物专项整治，门诊医生早已形成规范、合理用药行为。因此，对于新政并不会有什么不适应。”

急诊和基层医院会不会成输液“第二战场”？

急诊和基层医疗机构不在此次“严控输液”之列，二者会不会成为输液转移的“第二战场”？很多人都对此心存疑问。

邵华介绍，根据国家相关规定，门诊抗菌素的使用率不得超过20%，急诊则不能超过40%。新政运行之初他们很担心，门诊不能输液后，急诊抗生素的使用率会大幅增加。“但运行一段时间后的统计数据显示，急诊抗生素的使用率还在40%左右，可见大多数患者可以不输液，口服抗菌药物是有效的，这也证明，我省即将推行的‘新政’是可行的”。

记者在中大医院看到，该院也没有专门的门诊输液室，此前门、急诊输液都集中在急诊输液室，共100个输液位，“门诊抗生素输液取消前，我们平时每日的输液量为500—600人次，七八月份高峰时达到900人次，现场18个护士都难以应付。”中大医院输液室护士长惠晓芳告诉记者，去年4月1日，新规施行当天，该院急诊输液量一下子降至400人次以下，目前日输液量为300人次左右，“现在每天只需12名护士在输液室值班，另外6名护士可以调配支援到抢救室工作。”

大医院的急诊不容留“无谓”输液，基层医院又如何？

“基层医院不在取消输液考核之列，并不意味着在大医院不能输液的病人就可以到基层医院去输液。”市卫计委基妇处处长刘奇志表示，和大医院一样，基层医院也同样要严控抗生素的使用。为预防“战场”转移，市卫计委将对基层医院抗生素的使用率、使用强度进行严格监管。

取消门诊输液

利于推动分级诊疗

“取消门诊输液并非简单的治疗方式改变，而是就医理念的一种转变。”南京医科大学教授冷明祥告诉记者，在欧美一些国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”，而在中国，其似乎已成一种就医文化，医药不分家的体制导致民众医疗观念长期受错误引导。取消门诊输液，是在逐步纠偏过去错误的就医理念。

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔认为，大医院取消普通门诊输液，一方面是遏制抗生素的滥用，另一方面也是秉承分级分工医疗的不同功能定位的决定。“一般认为，可以在门诊输液治疗的疾病，可能多数是‘小毛病’，既然是小毛病，就该到基层医院去。”胡晓翔说，大量三级医院的普通门诊病人转向基层，基层机构的用药品种是否能满足需求、医疗服务能力能否跟上等都面临考验。他同时表示，取消门诊输液后，会有相当一部分患者为避免就诊的不方便直接奔向急诊挂号，这需要大医院严格把握急诊指征，让急诊真正发挥急诊的效用。

输液的风险

一是输液过程中的不良反应，包括药物过敏反应和输液反应，发生率要远高于口服药的不良反应。

二是输液过程中可能存在风险，静脉通道打开后，各种细菌病毒可能由此入侵。

三是输液时往往会在液体里加几味药，这几味药要是配伍不当，对于病患来说也会有危险。

四是容易造成抗生素滥用，医药费用支出增加。