老人住院4个月保险公司仍不赔 "重大疾病"该如何理解?

龙虎网讯 买过医疗保险的人都知道，合同里会出现这样四个字“重大疾病”，因患重大疾病，投保人就会得到相应数额的赔偿金。那么，问题来了，什么叫“重大疾病”，“重大疾病”该怎么理解？是保险公司按常规所罗列出的那一二十个疾病，还是我们老百姓所理解的比较严重的疾病？当双方对此产生分歧时，法律又将如何来定义这四个字？在一起保险理赔官司中，法院的判决给出了答案。

起因：

王大妈病得很重，

可这病却不在保险范围内

早在2007年2月，王大妈就替自己购买了一份保险，其中包含了重大疾病险。根据合同约定，只要王大妈被确认初次患重大疾病，保险公司就要给付重大疾病保险金5万元。

当然，王大妈肯定是不想得到这份保险金的，谁不想自己平平安安、无病无灾呢？可是，人吃五谷杂粮，谁不生病，更何况是上了年纪的老人了。两三年后，王大妈的身体出了状况，因肾病综合征住进医院治疗，花去医疗费1.2万余元。2010年10月，王大妈因“突发神志不清两天”入院治疗，后被诊断为蛛网膜下腔出血、右侧颞叶、丘脑血肿，这一次住院治疗花去医疗费2.8万余元。尽管顺利出院了，但其左侧肢体活动差，埋下了病根。

一年后，王大妈因左下肢深静脉血栓、肾病综合征入院手术治疗，住医院治疗了两个月，花去医疗费7万余元。不到一个月，她再次因左下肢深静脉血栓入院治疗，2012年2月出院，花去医疗费1.6万余元。

前后四次入院，每次都要住上一个多月，这对于普通老百姓来说，已经不是小病了。王大妈觉得自己病得不轻，花去巨额医疗费不说，如今她不能自己行走，生活不能完全自理，这病还不严重吗？于是，她找保险公司理赔，但被拒绝了，理由是：王大妈的病不属于“重大疾病”。

分歧：

保险中的“重大疾病”

到底该怎么理解？

某保险江苏分公司认为，他们和王大妈订立的保险合同约定：只有王大妈达到保险条款所列的重大疾病标准时，保险公司才理赔，这样的保险条款并没有违反法律规定，且符合情理，合法有效，双方都是认可的。那么，王大妈的病不在合同约定的“重大疾病”范围内，不属保险条款中的重大疾病，保险公司就不能理赔。在保险公司看来，所谓的“重大疾病”，顾名思义被保险人患有的疾病需达到重大的程度方才得到救济，目前王大妈不符合理赔所要求具备的条件，只有达到符合的条件，才能获理赔款。

无奈，王大妈只好将保险公司给告了，索要5万元理赔款。

通州区人民法院如期开庭审理此案。庭审中，王大妈所患疾病是否属于重大疾病，成了双方争论的焦点。保险公司认为，王大妈所患的病不在他们罗列的疾病范围内，就不算是重大疾病。可是，王大妈却认为，对于一个普通老百姓而言，因为这病四次住医院，花去巨额治病费，这在她看来，已经是很严重的大病了，不是什么小毛小病了，保险公司应该赔。

重大疾病到底该怎么理解？来看看法院怎么说。

法院：

所谓的“重大疾病”

应按常人的理解来定义

通州区人民法院认为，保险条款列举的重大疾病的病症条件是一般人难以理解的，而保险公司的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向投保人进行释明。重大疾病不是具体的病种，所以其不是医学上的专门术语。就通常理解而言，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大。因此，通常理解的重大疾病是指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。

王大妈与保险公司签订的合同中，只列举了22种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，且没有应有的兜底条款。根据保险法的相关规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。也就是说，对重大疾病的理解，应作有利于王大妈的解释。

法院认为，王大妈因肾病综合征、蛛网膜下腔出血等症状四次入院，前后住院时间近四个月，花费医疗费近13万元，从王大妈患病后的症状、治疗及支出情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人投保的真实意图和一个社会普通人的合理期待。因此，保险公司应当予以理赔。

综上，法院判决保险公司给付王大妈保险金50000元。

一审判决后，保险公司不服提起上诉。后经南通市中级人民法院调解，原被告双方自愿达成了调解协议，由保险公司一次性给付王大妈保险金2.5万元。

法官点评：

纵观重大疾病保险合同，合同的制定者往往在对什么是重大疾病解释时，只是列举了哪几种疾病为重大疾病，而没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款，其合同中所列举重大疾病固然应属于重大疾病，但是其没有列举的疾病同样可能是重大疾病。

我国保险法第三十一条规定，对于保险合同中的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释，这也是目前世界各国司法在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则。对于重大疾病的认定应当在对文义解释的基础上，根据通行的医疗诊断标准，作不利于保险人的解释，以充分保护投保人的利益。

金陵晚报记者 陈菲 通讯员 吴菊

来源：金陵晚报　　编辑：孙婧