糖尿病患者应重视肝肾的功能

　　医生诊治一位门诊患者平均时间为10分钟/次，住院患者15分钟/天。这是由丁香园最新发布的中国首个《糖尿病医患沟通调查报告》给出的答案。第二军医大学附属长海医院内分泌科邹大进教授指出，中国内分泌科医生的门诊压力非常大，不得不在最短时间内，根据患者个体化情况，给出治疗方案。但糖尿病治疗非常复杂，患者用药后，可能面临低血糖、肝肾损害、药物相互作用等一系列风险。“无论是医患，都亟需一种能兼顾强效、安全、简便的治疗方案。尤其是患者，应该在治疗早期，形成长期风险控制的意识，特别是重视肝肾功能的安全。”

　　肝肾功能受损让患者难用药

　　我国2型糖尿病防治的现状异常严峻。邹大进援引《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)指出，在城市人口中，60岁以上者的糖尿病患病率为13.13%，是我国最主要的患病人群。更令人心焦的一组数据是，我国患者肝肾疾病患病率高，60%以上的2型糖尿病患者合并慢性肾病，75.18%的患者合并肝功能受损。

　　“如果处理不当，肝肾功能问题会给糖尿病管控带来巨大挑战。”华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科陈璐璐教授解释：“糖尿病会影响患者全身各个脏器和组织血管，引起多种器官受累，其中肝肾的受损问题常常在‘无声无息’中进展，尤其是老年患者，身体机能衰退，易合并多种疾病、需联合用药。这会造成药物间相互作用，加剧老年患者的肝肾重负；另外，多数口服降糖药要经过肝脏代谢及肾脏清除。一旦肝肾受损，低血糖等不良反应会增加。”陈璐璐指出，肝肾损伤患者用药时，会面临剂量难调整、效果难测等状况，而且，一旦出现肝肾受损，很多口服降糖药就不能用了。

　　糖尿病治疗方案要“简化”

　　现代糖尿病治疗理念主张全程管理。其中强调，要在早期医患充分沟通的基础上，全程关注稳定控糖、低血糖风险、体重控制、心血管的改善，在治疗开始就注重规避肝肾功能损伤，以及服药依从性和便利性等问题。

　　“这个想法很好，但在中国实施难度较大。”邹大进教授直言不讳：“一方面，我国医生接诊的患者量巨大，分配到每个患者的时间有限，医患沟通成本非常高。另一方面，患者的疾病管理意识有限，又以老人为主，治疗依从性很差。举例来说，传统口服降糖药在使用过程中，患者需要定期监测肝肾功能，以便及时调整剂量，规避肝肾功能受损。但我们经常会遇到，有的患者已经出现蛋白尿等严重肾损，才到医院就诊。无论是医患，都不愿意看到这样的情况。”

　　陈璐璐教授指出：“糖尿病管理要有长期风险控制的意识，如早期就重视预防肾功能受损，尽量选择不经肾脏代谢的药物。”以我国已经上市的新型DPP-4抑制剂利格列汀为例，其主要通过胆汁和肠道以原型形式代谢，低血糖发生率低，对体重几乎没有影响，药物互相作用风险小。即使是已经出现肝肾损伤的人，用药时也可无需调整剂量。近日，这一药物最新获得国家食品药品监督管理总局批准，成为我国目前唯一拥有最广泛适应证的DPP-4抑制剂。

　　约70%的糖尿病患者死于ASCVD并发症

　　另外，南京鼓楼医院内分泌科朱大龙教授指出，当人们谈到糖尿病并发症的时候，一般会想起糖尿病眼底病变，糖尿病足，糖尿病肾病，而忽视了糖尿病并发症中最为严重的威胁糖尿病患者生命的是ASCVD并发症(动脉粥样硬化性心血管疾病)，约70%的糖尿病患者死于ASCVD并发症。”

　　糖尿病患者的心脑血管疾病风险远远高于非糖尿病患者，其风险要比非糖尿病患者高出2-4倍。但是心血管疾病的风险并非是不能控制的。美国通过20年的糖尿病综合管理的实施政策，在1995年就实现了糖尿病心血管事件平稳下降的拐点，使得他们心血管事件急剧减少。这对于我们来说是可以借鉴的。

　　胆固醇的管理对我国冠心病死亡率的下降同样十分重要。国内外的血脂防治指南均提出低密度脂蛋白胆固醇是首要的治疗目标。大量循证医学研究证实，降低“坏胆固醇”(LDL-C)能显著降低心血管疾病风险。而他汀类药物是降低“坏胆固醇”的首选药物。其在动脉粥样硬化的处理方面，能够减少主要血管事件，例如在预防死亡、心肌梗死和中风方面的疗效已超越所有其他类调脂药物。遗憾的是，中国的现状不容乐观，好多患者应该使用他汀治疗，但是没有应用，即使应用了也不能长期治疗。这会大大地影响中国糖尿病患者对于心血管疾病的防治。魏延根华琳月