连云港市出台医疗保险标准化电子病历管理办法

　　为强化医疗保险基础信息建设，实现医疗服务全方位系统监控，近日，连云港市出台医疗保险标准化电子病历管理办法，在市区建立统一的医疗保险标准化电子病历信息库，并对医保电子病历的上传、使用和管理等方面均作了明确规定。

　　近年来，随着医疗保险制度改革的稳步推进，医保覆盖范围不断扩大，享受待遇人数迅猛增长，给传统的以人工为主的医疗监管工作带来了巨大的压力。作为江苏省数据监控系统项目首批试点城市之一，连云港市于2014年建立了医疗保险数据挖掘系统，开始探索医疗保险智能化监控工作。但数据挖掘系统上线初期，由于采用的是医保原有结算数据，无法满足深度挖掘的需求，数据挖掘系统“智能监控”的功效大打折扣。为此，连云港市医保经办机构决定在市区建立统一的医疗保险标准化电子病历信息库，记录医生医疗行为全过程，为医保数据挖掘系统提供深度挖掘所必需的基础数据，以真正发挥医保数据挖掘系统“智能监控”的效力。

　　医保电子病历信息库就是以定点医疗机构电子病历为基础，根据医保监控和系统审核的需要，有选择性的提取病历信息，形成医保电子病历标准化信息库，主要包括：门急诊病历、住院病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱单七大部分。根据管理办法，各定点医疗机构必须在规定的时间内按照医保电子病历信息库的要求及时上传电子病历信息：门急诊信息实时上传，住院信息原则上在出院结算后5天内（不含结算当天）上传，其中病理报告为出院结算后至下月10日前上传。医保数据挖掘系统将对各定点医疗机构上传的海量电子病历数据进行深度挖掘和分析，通过将检查、化验结果与诊断、治疗进行匹配，对异常的医疗、费用信息进行自动筛选，实现对医生医疗行为的全程智能审核。同时将系统与医保稽核流程、医保医师管理制度相融合，通过系统自动实现对医保医师的考核管理。

　　为了确保医保电子病历数据的准确性，医疗保险经办机构将定期抽查定点医疗机构上传的电子病历与自身保存病历资料的一致性，发现故意篡改电子病历的将按有关协议规定处理。同时，对各定点医疗机构上传电子病历的数据质量、及时性等也将定期核查，并将核查情况纳入定点医疗机构年度考核指标。