常州市通过社商合作构建医保基金保障新路径

　　随着经济发展和社会转型加快，人口流动日益频繁，常州市参保人员异地就医的医疗行为不断增长。针对市参保人员异地就医行为监管机制难度大，医药费报销的合法合理性难以保证，存在基金安全隐患的现实风险，该市人社部门务实创新，积极探索，引入市场第三方监管机制，与商业保险公司社商合作共同开展对市参保人员异地就医行为的调查监管，构建医保基金保障新方法、新思路、新路径。

　　自2014年10月中旬起，该市医保中心与商业保险公司已对20名市参保人员异地就医产生的医疗费用进行了异地调查核实，共发出异地调查协调函19份，涉及20名参保人员共21笔医疗费用，医疗费用总金额达2316321.77元，其中单笔最高医疗费用金额为390544.75元，调查涉及的地区有北京、上海、四川、南京、无锡、苏州等地。截止目前已经完成11人次的调查。

　　今后，该市医保中心将进一步加强异地就医监管，完善异地就医监管机制，一是构建全国调查网络。借助商业保险公司全国调查网络实施参保人员异地就医管理，通过实地调查、走访等手段，对参保人员使用假发票、冒名住院等道德风险行为进行监控和管理；二是健全完善监管机制。逐步实施对异地就医和市外转院（诊）人员医疗费用合理性的监管，有效遏制小病大养、过度检查等违规行为，实施过程风险管控；三是建立数据分析方法。通过经验数据积累及分析，逐步尝试开展异地医疗机构管理，规范异地医疗机构不合理诊治、检查、用药等行为，并为转外审批中异地医院的选择提供依据；四是引入分类评级机制。根据转院异地医院的诊疗水平、同类疾病医疗费用状况、是否存在不合理收费等情况进行分类评级，为转外审批工作中合理选择异地医院提供依据；根据市外转院（诊）情况对本地转出医院进行评审，规范市外转院审核行为。通过以上举措逐步构建跨地域医保监控网络，确保医保基金安全运行。