医生为病人看病 审计为医院“把脉”——张家港市审计局助力破解“看病难、看病贵”纪实

　　江苏省张家港市是一座新兴城市，随着“新市民”的不断加盟，人口由10多年前的80多万一下猛增到120多万。改善医疗条件，缓解“看病难、看病贵”问题不仅是百姓的迫切期望，也是审计义不容辞，责无旁贷的工作。
　　又一家公立医院交付使用，又一家民营医院投入运行；又一家公立医院拔地而起，又一家民营医院破土动工；又一家公立医院改扩建工程通过验收，又一家民营医院工程正在紧锣密鼓施工……
　　又一个禁止“以药养医”、“小病大医”规定落地，又一项杜绝医生收受红包，“大处方”措施生根；又一个降低“药资比例”措施实施，又一项高价、重复、非刚性需求药品被砍掉……
　　一系列举措大大改善了医疗条件，有效缓解了“看病难、看病贵”状况，百姓看在眼里，乐在心中。
　　也许助推这些改变的幕后推手不为人知，但一位医院院长却深有感触：“医生为病人看病，审计为医院‘把脉’”。可以说，这些改变与该市审计局对医疗事业多年来的持续跟踪监督密不可分，这些变化无不饱含着港城审计人关注医疗事业健康发展的满腔热忱，这些改变无不凝聚着港城审计人助力破解“看病难、看病贵”的辛勤付出，这些变化无不是有关部门积极采纳审计建议，落实审计整改持续“发酵”的结晶。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 “问诊”知“病因”
　　“看病难、看病贵”已成为人民群众反映最为强烈的热点和难点问题之一。“看病难、看病贵”可谓“病得不轻”，顽症难克。那么，“病因”何在，难在何处，贵在哪里？这一专业特性极强的领域，对于审计来说也是陌生，要搞清其“病因”，并对症下药确实难度大，压力大，但张家港市审计局并没有因“难”而畏缩，并没有因“难”而徘徊，并没有被“难”难住审计监督的手脚，并没有被“难”难住审计为民服务的作为，而是知难而进，攻坚克难，开拓进取，奋发有为。
　　“破解‘看病难、看病贵’难题，既是审计情系民生，执审为民的重要体现，也是审计监督的一项重要内容”。基于这样的认识，多年来该局虽然领导换了一任又一任，但作为审计“大夫”，“问诊”医疗事业从未停止，“把脉”医疗卫生从未停歇，助力破解“看病难、看病贵”的“接力棒”从未中断。为了破解“看病难、看病贵”这一“顽症”，该局在人手少，任务重的情况下，在年度安排审计项目和任务时向医疗卫生倾斜，先后组织开展了镇级卫生院运行情况调查、医院财务收支审计、医院改制资产评估、社区卫生服务机构运作管理绩效审计调查、医疗卫生机构绩效评估审计、医疗卫生机构专项审计、医疗保险基金专项审计、领导干部经济责任审计、医疗机构工程审计等多个审计项目，实施了涉及医疗、药品、财务、“三公经费”、职工年薪分配等多方面，多触角、全方位的审计监督，围绕医疗卫生的政策落地生根、规划布局、发展现状、经费投入、监督管理等诸多环节“问诊”病原，“把脉”病情。通过“问诊”问出了“看病难”的“病根”，经过“把脉”把出了“看病贵”的“病症”，从而逐渐掀开了“看病难、看病贵”的“面纱”。“审计虽然不是医生，但针对‘看病难、看病贵’却提出了多条标本兼治的‘治疗方案’，开出了多贴对症下药的‘药方’”。一位分管医疗卫生事业的市领导不无风趣地说。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 “会诊”开“药方”
　　“看病难、看病贵”不仅人民群众不满意，而且广大医护人员也有苦衷。这些问题解决不好，势必影响社会安定和谐，也影响到政府执政为民的形象。这是该局之所以几乎每年都把“看病难、看病贵”作为审计的重点。
　　“看病难、看病贵”，对于审计人员来说也是深有感触，但作为审计人员不能人云亦云，而是要刨根问底，透过现象看本质，由表及里析原因，找出“病因”，寻出“病根”，从而针对问题搞审计，围绕问题提建议，紧盯整改促落实。这是该局对审计人员提出的要求。
　　针对“看病难、看病贵”其“病得不轻”的情况，该局详细制定了由易到难的先拿“看病难”进行“开刀”，后对“看病贵”施行“手术”的“诊治方案”。带着人民群众的厚望该局从2003年起开始了对“看病难、看病贵”的“破冰”之旅，由此，打响了持续破解“看病难、看病贵”的“攻坚战”和“持久战”。
　　张家港市地处苏南，经济社会比较发达，由此吸引了不少人到此兴业、创业、定居，加上城乡一体化建设迅速推进，城区人口快速增加。审计发现，该市本地人口虽然出现了负增长，但实际人口不降反增。这些年来虽然每年都加大了对医疗卫生事业的投入，但总是免不了“老债”没还清，又添“新债”，“短板”刚加长，“短板”又出现，存在投入跟不上需求的情况。不仅如此，不少患者不管是小病还是大病习惯到医疗条件、治疗水平比较好的城区医院看病，尤其是一些病重、病危患者大都到城区医院就诊，这就给城区医院带来了就诊和住院的压力。
　　审计人员首次来到该市的人民医院，医院领导并没有急于介绍情况，而是带着审计人员从门诊部到住院部，从走廊到病房一一“探视”。“我院编制床位数只有550张，可住院治疗的患者已超过1000多人，病房里头的床位一加再加，医务人员办公室一挤再挤用来做病房，但还是满足不了需求，只好因陋就简，走廊当病房，折叠椅当病床”。面对审计人员这位医院领导感到十分无奈。而相隔不远的该市中医院境况也是“同病相怜”，床位不到600张。医院领导告诉笔者，“到我院治疗的患者可谓‘踏低了门槛，挤破了门’，限于收治条件只能爱莫能助，不少患者不得不被婉言谢绝”。这位医院领导对此也是十分苦恼。
　　让人匪夷所思的是，该市康乐医院是一家治疗精神病为主的专科医院，因病人多，床位少，收治能力低等原因政府曾出资对医院进行改扩建，2009年5月工程交付使用后，医院编制床位数由过去的仅为100张，一下增加到247张，医院收治能力相应得到了提高。但是，该局在对该市康乐医院改扩建工程的绩效情况进行审计时，医院领导却对政府投入的医院改扩建工程并不“领情”。医院领导带审计人员“参观”仍是拥挤的病房，认为改扩建工程是“头痛医头，脚痛医脚”，没有从“病根”上治疗。为何政府埋单却不落好？审计人员通过深入细致了解得知，2009年底该市有精神障碍患者7038人，登记在册的重性精神疾病患者约2964人，如按照国家疾病预防控制中心精神卫生中心2009年年初公布的数据比例测算，该市精神障碍患者及重性精神疾病患者的人数更多，尽管床位数已经增加到247张，但医院实有床位与全市登记在册的重性精神疾病患者比还是高达1:16，病人住院必须预约。面对医院收治能力严重不足，拥挤不堪的病房和急需治疗的患者，医院虽然竭尽全力，但还是杯水车薪，无能为力。他希望从根本上解决“粥少僧多”的问题。
　　审计了解到，2000年前该市市区只有人民医院、中医院、康乐医院和市区所在地的杨舍镇医院，还没有一家民营医院，医院床位数累计不满1300张，一方面区镇医院患者就诊率不高，床位空缺，另一方面患者“挤”到市区医院看病，形成反差。虽然，每年政府加大投入，但是还是捉襟见肘，供不应求，城区医院收治能力严重不足，“一床难求”现象突出，由此引发“住院难，难住院”的“看病难”，这是“看病难”的主要“病灶”所在。审计人员通过“望闻问切”找到了“看病难”的“症结”。
　　如果说破解“看病难”还算容易，那么破解“看病贵”就没有那么简单易事。众所周知“看病贵”的原因错综复杂，根深蒂固，要想“解剖”谈何容易。但是，“‘看病贵’并不是类似‘达芬奇的密码永远无法破解’，再难的难题也要设法解”。对此，审计人员对破解“看病贵”的“病因”充满信心和决心。
　　隔行如隔山。面对“看病贵”之难，审计人员不打无把握之仗，请进来不耻下问，走出去虚心好学，请专家多方位解“看病贵”的“病情”，请学者多角度析“看病贵”的“病因”。有了专家的“指点迷津”，有了学者的答疑解惑，对“看病贵”进行“解剖”自然有的放矢，得心应手。审计人员根据专家学者提供的“线索”，从医疗器械生产到采购，从药品生产到供应，从医院处方到病人用药等多环节逐一“透视”，从而由表及里看本质，看到了问题所在。审计发现，有些医院在医疗器械采购和药品供应表面上看比较规范，但或多或少还是存在医疗器械采购“转手加价”，药品供应缺少直供，“中间环节”太多的现象，有些医疗械到医院“安家”，已是市场价的几倍，有些药品到病人手中已是出厂价的几十倍，市场价的好几倍。2003年３月该局在对区镇8所公立卫生院运行情况进行了审计调查，调查发现，虽然药品都是由政府集中统一采购，但有的卫生院平均药品进销差价达到44.46%，而有的卫生院的药品进销差价高达51.2%。不仅如此， 8所区镇公立卫生院平均“药资比例”为63.56%，个别医院“药资比例”高得离谱，竟然高达77.64%。这些“加价”自然而然“羊毛出在羊身上”由患者埋单。
　　这些似乎是“看病贵”的原因，但审计人员敏锐地感到，“看病贵”原因远不至这些，审计还需深入。审计进一步发现，有些医院受利益驱动，对患者用药“热衷”于“洋为中用”，对药物作用一样，但价格悬殊大，名为用好药，实为用进口药替代国产药，名为疗效快，实为用西药替代中成药，由此抗菌药物、辅助药物，高价、重复、非刚性需求药品使用较为普遍。而这些“洋药”有的没有纳入医保范围，药费完全需要患者自付，有的只能报销部分药费，剩余部分由患者自理，进而出现遭人诟病的“小病大看”、“小病大医”、“大处方”的现象。医院不同程度存在“以药养医”、“以药养院”的问题，无形中加重了患者的负担，让人感到“生不起病，看不起病”的“看病贵”。
　　找到了“看病难”的“病因”，寻到了“看病贵”的“病根”，关键是“对症下药”进行“治疗”。而要对“看病难”施行“手术”，对“看病贵”进行“开刀”，仅仅依靠审计单枪匹马，单打独斗的途径显然势单力薄，难以见效，需要多部门、多条线的协调聚力，打好“组合拳”，才能奏效。
　　“如果缺乏对审计建议的采纳，缺少审计成果转化；缺乏对审计整改的落实，缺少对审计成果的运用，最终的结果只能是徒劳无功，沦为鸡肋”。该局对此有清醒地认识。于是，审计报告、审计专报、审计建议持续不断地呈到市委、市政府主要和分管领导的案头。该市领导对审计“把脉”的“看病难、看病贵”的“病情”十分重视，前后有多位市委书记、市长均作出批示，先后多次组织召开由卫生局、卫计委、人社局，财政局、规划局等相关现场办公会、专题整改会的“会诊”和“确诊”，制定出了全面缓解“看病难、看病贵”短中长的“治疗方案”。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 “治疗”祛“病痛”
　　“审计的效果看整改，整改的效果看落实”。猛药治沉疴，多年来该局针对“看病难、看病贵”的问题，紧盯整改不松，紧“咬”落实不放，审计这帖“猛药”催生了一个个规范性文件、制度、规章的出台，审计成了加速缓解“看病难、看病贵”的“助推器”和“催化剂”。
　　——“市区人民医院是集急救、医学、教学和科研为一体的综合性医院。但由于建院早，占地面积小，编制床位少，医疗设备、服务功能和外部环境已不能适应全市人民群众不断增长的医疗卫生服务的需求，需异地搬迁”。审计建议富有建设性。由此，异地新建市区人民医院被列入2003年政府实事工程,政府与医院共同出资7.3亿元开始异地新建，2007年8月交付使用。新建的人民医院由过去的年门急诊总人次50万左右，一下猛增到年门急诊总人次100万次左右，编制床位由过去的550张增加到1028张，出院总人次由过去的年均2.45万人次，增加到4.49万人次。
　　——“康乐医院虽然2007年进行过改扩建，一定程度上提高了收治能力，但截至2009年底全市登记在册的重性精神疾病患者约3000人，‘一床难求’仍然十分突出。鉴于该院已无空余之地，没有发展空间，建议异地新建”。审计建议分析透彻。由此，异地新建康乐医院被列入2014年政府实事工程。政府投入2.1亿元，规划床位500张，2014年下半年开工，2016年底交付使用。目前一期工程已竣工，二期工程也在紧锣密鼓施工中。
　　——“我市还没能一家儿童专科医院……”；“市中医院住院患者多，床位紧张，但还有空地可用，可原地扩建住院楼……”;“要加大对民营医院政策扶持和资金支持，提高办医积极性……。审计建议实事求是。由此，投资2.13亿元，开放床位761张的儿童专科医院于2014年5月竣工交付使用；投资1.7亿元对中医院住院部进行扩建，床位数由过去596张增加到846张，现已交付使用；10年前该市民营医院可谓是“星星点灯”，如今民营医院，尤其是民营专科医院可谓是“星罗棋布”。截至2014年底全市现有医疗卫生机构409个，其中医院40家，公立医院10家、民营医院30家，社区卫生服务机构224家，个体诊所75家，病人床位数8588张。
　　公立医院和民营的“大扩容”有效改善医疗了环境，大大提高了医院的收治能力，改变了由“入院难，难入院”引发的“看病难”的问题。
　　病来如山倒，病去如抽丝。“‘看病贵’不是一朝一夕形成，也不可能一蹴而就‘治愈’，要的是持之以恒，锲而不舍，久久为功的长期‘治疗’”。该局感到缓解“看病贵”任重道远，丝毫不可懈怠。
　　针对“看病贵”，多年来该市审计局把“问诊”、“把脉”的“病情”，尤其是群众反映强烈的问题及时向市领导和有关部门反映，提出了多条审计建议和落实整改的“治疗方案”：医疗器械和药品采购必须严格实行政府采购平台统一采购，“阳光操作”，实施医院药品零差率销售，杜绝医院对药品随意加价，增加患者负担；“药资比例”不得高于行业标准，不得擅自提高标准“以药养医”、“以药养院”；禁止“大处方”或“化整为零”，多个“小处方”变相“大处方”，对门诊处方开具的药品既要限量，更要限价；医院不得以医生开药多少搞排名、评比，医生不得向患者以所谓“疗效好”、“疗效快”为由，误导或欺骗患者，推介价高品贵的进口药和保健品，是否使用进口药应由患者决定，应尽量使用药性同样的价格低廉的国产药，应多砍掉一些高价、重复、非刚性需求药品，抗菌药物、辅助药物使用要用一定比例，从而减轻患者药品负担；制止“小病大医”、“小病大看”的行为，按照病情能门诊治疗的尽量门诊治疗，医生不得夸大患者病情，相劝患者住院治疗，因而增加患者负担；应建立区域心电会诊、影像会诊、临床检验、病理会诊等患者诊疗资源共享机制，医疗资源优势互补，结果互认，集约化使用，不得“从新开张，另起炉灶”，由此增加患者开支；鼓励患者就近就医，“小病到社区，大病上医院”，把民营医院、社区医疗所等都纳入医保范围，并给政策扶持，患者就近就医的给予一定治疗费用优惠，从而减轻市区医院患者就诊压力和患者的负担；大力推进公立医院改革，扶持社会办医，形成多元化办医，公开、公平、公正竞争的格局，在竞争中提高医疗服务水平，降低患者医疗费用；医院出现政策性经营亏损，在审计的基础上政府应给予一定弥补；严格出院管理，遏制超常用药、人情用药，对患者出院带药规定限量……市政府和有关部门对审计反映的问题和建议相当重视，审计建议一一被采纳，问题逐一“挂号”,审计整改一一被落实，问题逐一被“销号”，出台了一系列规范性文件，制定了一系列规章制度，从而使“看病贵”的“病情”得到有效遏制，减轻了患者负担。
　　一分耕耘，一分收获。日前，笔者在该市杨舍镇东莱医院了解情况，正巧碰上了前来看病的林阿姨，当笔者问她对药价的感受时，她说：“药价对于老百姓来说还是有点贵，但是，比过去便宜了不少。”朱阿姨举例说，“像这次重感冒，在两年前少说也要花100多块，而这回挂号、打点滴只花了40多元”。的确，不少患者都有药价便宜了一些的感觉。不仅如此，该市从公立医院到民营医院，从社区医疗服务所到私人医疗门诊，积极落实审计整改。审计了解到，规范职业行为，坚持合理检查、合理用药、合理收费，药品实行零差率销售，砍掉300多种高价、重复、非刚性需求药品，医院与医院，诊所与诊所纷纷降低“药资比例”和下调门患者门诊费、住院费，由此有效减轻了患者的经济负担，患者看病切身感到没那么贵了。
　　张家港市经省政府批准到2030年发展为中型城市，城区人口突破100万人，医疗卫生事业面临着巨大压力，“看病难，看病贵”的“病情”还会反复。审计永远在路上，张家港市审计局持续关注和破解“看病难，看病贵”永不停歇。