高邮市卫计委采纳审计建议“五环节”防控新农合基金风险

　　年初，高邮市审计局组织实施新农合基金专项审计调查，发现医疗卡冒用情况比较严重，各级医疗机构对就诊人员信息审核不严，新农合实时结报不规范等问题，提出了“进一步完善补偿审核程序，加强社会监督，严控基金风险”的审计建议，市卫计委高度重视，积极采纳审计建议，7月中旬出台了《高邮市新农合基金结报环节操作规范》，从“五环节”完善基金管理，保障新农合基金安全使用。
　　受理告知环节。由参合居民本人或代办人持患者原始票据、住院费用清单、出院记录等材料，至所属乡镇合管办办理新农合基金补偿申请手续，乡镇合管办工作人员对申请人提供的材料进行整理审核，如发现申报材料不齐全的，须一次性告知申请人所需要补充的材料，方可办理申请登记手续。
　　三级审核环节。明确要求乡镇合管办初审人员根据新农合基金补偿兑付实施细则等有关规定，对申请人的医疗费用明细进行初审，录入新农合管理软件；初审结束后，乡镇合管办集中将本乡镇申报材料报送市合管办进行复核，同时在新农合软件系统中确认，审核通过后，办理基金拨付手续；市合管办复核确定后，报市合管办负责人审核批准，确认补偿金额。
　　补偿公示环节。实行市、乡、村三级月度公示制度，其中，市外费用实行“先公示，后补偿”的办法。市、乡镇合管办应在每月初将上个月的全部住院费用补偿情况，分市内、市外进行张榜公示。村卫生室应在每月初将上个月的本村全部住院费用补偿情况，分市内、市外在村级新农合公示栏进行张榜公示，接受群众监督。对外伤、大额费用和有疑问的费用须进行调查核实，确认无异议后，方可结算补偿。
　　现场稽查环节。市合管办分别在年中、年末开展定期专项督查，检查结果与新农合基金拨付挂钩；市合管办不定期对定点医疗机构医疗服务行为和参合患者医疗费用补偿情况进行督查，随机调取住院病历资料和申报材料，核查医疗服务行为和补偿兑付程序是否规范，必要时进行入户回访调查，调查结果记入各定点医疗机构的日常考核；通过聘请新农合稽查员对乡镇合管办和定点医疗机构进行督查，重点加强基金筹集、管理、使用等核心环节进行监督管理。
　　安全支付环节。每月初，市合管办根据全年资金预算安排及上月度实际支付情况，向市财政局报送月度用款计划；每月底，各定点医疗机构、乡镇合管办到市合管办办理垫付资金申请手续，经审批确认后，由局结算中心通过网上银行直接拨付至定点医疗机构银行帐户；申请人的医药费用补偿款，由乡镇合管办负责办理银行存单，再通知参合人领款。（董明）