无锡打造医疗“智慧平台”监控70多亿元医保基金

　　中国江苏网5月23日讯 据无锡市社保中心20日的最新统计，因不按规定向该中心上传相关数据的20多家医疗机构已被暂停医保结算。作为国家人社部在2012年确定的基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市之一，无锡市成功打造了国内领先的智慧监控平台，加上国内首创的一支专管员队伍，保障了全市200多万个医保个人账户的安全，其经验被国家人社部作为“核心示范”予以推广。

　　据市社保中心负责人介绍，由于部分医疗机构的医疗行为不规范，在2011年至2014年期间，无锡市参保人员住院费用总额的年增长率高达20%左右，4年几乎翻了一番，人均每次住院费用在苏南五市“名列前茅”。

　　“光靠人工监管，医保基金的安全系数不高。”据介绍，2012年起，市社保中心与北京一家科技公司合作，利用互联网与物联网相融合的技术，打造与医疗机构就诊数据联网的“智慧监控平台”。同时，市社保中心聘请市各大医院的副主任医师以上人员组成专家库，把传统的专家检查与智能监控相结合，形成专家经验规则库。目前监控规则达98条。利用规则组合形成特定监控场景，对医保违规行为形成强有力的监控。无锡市区约有800多家医保定点医药机构，与市社保中心签订服务协议，形成协议管理关系，接受监管。

　　平台的日常管理工作，由无锡特有的一支专管员队伍操办。据介绍，“2013年末，根据国务院对大病保险委托商业保险机构办理的规定，我市通过公开招标，最后确定由4家商业保险公司形成‘公共保险体’，并由占比70%的中国人寿保险股份有限公司无锡市分公司具体经办管理。”他们在与第三方的合作中，共同培训了一支近50人的大病保险专管员队伍，派驻在监控平台和医院等“前线”，及时发现情况，及时报告和处理。2015年通过监控核实而追回医保违规费用达900多万元，可统计的间接遏制医疗费用近1亿元，医疗费用的增幅下降至8.7%。

　　“依托智慧监控平台的升级，我们将逐步打造一个医保诚信管理体系，对医保定点医院及其医护人员、医保定点药店、参保人员这四类对象，实施‘黑名单’制度。”市社保中心负责人说，他们正在会同有关部门对医保定点药店进行药品购销存数据系统的监控终端建设，下一步还将考虑建设视屏监控系统，以提升每年70多亿元医保基金的安全系数。(记者裘培兴)

　　评论

　　医保诚信是每个人的责任

　　一家医院为了让本院的住院率下降，以便在医保结算时“不露”违规的“马脚”，竟然动员本院医护人员去门诊刷社保卡。一个医疗机构开出的收费账单上，赫然写着“一天吸氧32小时”的荒唐治疗方案。一家医院居然给一名患者开出连续挂水上万毫升的处方。这些“笑话”，是无锡市社保中心的监管中发现的实际“案例”。小小社保卡的背后，是无锡市区每年70余亿元的巨大市场利益驱动，也是对每一位持卡人、每一个医疗机构、每一名医护人员的诚信考量。

　　社会医疗保险，是参保公民的福利，也是国家保障人民健康的重要制度安排。可是违规变现、非法骗保等现象屡屡发生，严重伤害了这个公共福利。监督好、管理好这笔钱，必须“补好”监管与使用双方的“诚信短板”。

　　今年4月6日李克强总理主持召开的国务院常务会议指出，要力争全部三级医院、80%以上二级医院开展临床路径管理工作。健全补偿机制，新增试点城市公立医院取消药品加成，严控不合理检查检验费用。这些医疗“供给侧”结构性改革措施，针对的就是当前医疗行业中的不规范、不合理现象，这些现象的出现，直指医疗供给和使用双方的诚信问题，也正是这个问题，导致医保账户被滥用事件层出不穷。

　　据了解，每位参保人员名下的医保账户内，在每年1月1日由市社保中心注入年度医保个人账户资金，约占该基金征缴收入总额的46%左右，而另外的54%左右则为统筹基金，由市社保中心统一管理。医保统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特殊病种、门诊慢性病治疗等合规的医疗费用。而个人账户的支出，则完全由参保人员和定点医疗机构自主，有违规案例透露，有药店专门在年底“大促销”，鼓励市民去大量购药，用完个人账户再去享受门诊政策统筹。有的医院也是这样，拉一些不明情况的老人到医院体检住院，名为“免费”，实则由社保买了单。

　　为贯彻落实即将出台的《无锡市社会医疗保险管理办法》，规范我市社会医疗保险活动，市人社局、市社保中心连续多年全面开展“阳光医保工程”，将“四类五项”基础数据推广到提供住院服务的所有协议医疗机构，并逐步推进医院端和医生端监控系统建设，发挥医保监控平台的作用，健全对医疗机构、零售药店、医务人员和参保人员常态化监管机制，医疗总费用等高速增长的势头得到严格控制。

　　医保个人账户监管，闸口放在消费终端。而账户的“消费前”管理，是每位参保人员的自觉行为。有病看病合理用药，是参保人员的权利，是健康幸福的保障。但如果没病也去开药甚至住院，就是一种滥用医保基金的行为，就是对社会保障的诚信缺失。如果骗取社保基金情节严重、数额巨大的还是一种可能追究刑事责任的违法行为。因此，要使医保基金安全，除了医疗机构要诚信经营，参保人员更要诚信就诊。 (求新)