城镇职工医保推进按病种付费

记者从我市医保管理中心了解到，目前，我市城镇职工医疗保险的按病种付费病种不断扩容，目前已达到40个。

据市医保管理中心城镇职工医保处主任郑鑫介绍，所谓按病种付费，即单病种付费，是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构在该标准范围内，根据住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，促使医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人数量、疾病复杂程度、服务强度成正比。

“简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗机构滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，促进医疗机构合理治疗，在规定的价格范围内，用最有效的方法来治疗病人，保证医疗服务质量。”郑鑫说。

从2010年起，市医保管理中心城镇职工医保处在全市各医保定点医院推行单病种付费模式，单病种付费的病种大多是临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病。

我市城镇职工医保按病种付费的40个病种包括实行微创手术的胆结石、阑尾炎、肾结石、胆总管结石、腰椎间盘突出症、颈椎病、甲状腺肿大、关节疾病、声带息肉（单侧）、鼻息肉（单侧）等30种疾病，白内障超声乳化手术，Leep刀或自凝刀等宫颈手术，光明医院的玻璃体切割手术，以及纳入单病种付费结算的胃癌、食管癌等7种手术治疗的肿瘤病。

今后，我市还将根据实际情况，增加合适的病种作为单病种付费的病种。

链接：超出定额偿付标准的医疗费由医院自担

每年年初，我市向各医保定点医院明确按相应手术方式进行治疗的病种付费标准，一旦患者做这些手术花费的治疗费用超出规定的人均总费用，超出标准结报的费用，医保基金不向医院支付，由医院自行承担。

今年7月4日，患有胆结石的赵先生住进我市一家医院，进行腹腔镜胆囊切除术，7月10日出院，期间花费的治疗费用共7688元。在出院结算时，按照医保基金规定，他只自掏腰包1668元，报销了6020元，报销比例为78.3%。

由于胆结石属于我市单病种付费病种，腹腔镜胆囊切除术的人均总费用规定为7000元，该医院对赵先生的治疗多花了688元，这多花的688元，该医院要承担688×78.3%=538.7元。