泰州试行医保单病种限价 负担至少降低30%

　　中国江苏网8月27日讯 (记者陈羚)9月1日起，市区二级甲等及以上定点医疗机构试行医保单病种最高限价管理，首批包括阑尾炎、痔疮、子宫肌瘤等3个单病种，参保患者在治疗过程中发生的费用，超过最高限价的按最高限价收取。这么一来，参保患者的个人负担至少可降低30%。

　　近日，市人力资源和社会保障局、市卫生和计划生育委员会联合出台《泰州市区医疗保险单病种结算管理试行办法》，全面落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推进医疗保险付费方式改革，规范医疗行为，切实减轻参保患者负担。

　　个人负担至少下降30%

　　一例切除阑尾术，限价8000元；一例内痔、外痔、混合痔切除术，限价7500元；一例子宫肌瘤剔除、子宫全切、子宫次切术，限价10000元。

　　这是市区首批试行的3个单病种。“单病种限价指对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定最高医疗费用(血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的内容除外)。”市医保中心负责人周春林说，单病种限价将临床路径与限额付费相结合，引导规范医疗服务行为，最大化降低医疗费用，可有效控制医疗费用不合理增长。

　　每个单病种的最高限额是怎么确定的呢？周春林说，市人社部门根据定点医疗机构上年度各病种实际发生的医疗费用等因素进行测算，在征求卫计、财政等部门意见后，通过与定点医疗机构谈判，最终确定结算标准。同时参考物价变动、政策调整等因素进行调整，原则上每两年调整一次。

　　实行按单病种结算的医疗费用，个人结算待遇仍按现有的医保报销政策执行，同时增加个人承担定额标准的20%封顶，超出封顶线的费用由定点医疗机构承担(血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外，其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付)。

　　“就拿切除阑尾术来说，上年度每例医疗费用平均9000元左右，其中参保患者个人负担约2300元。最高限价设为8000元后，每例医疗费用降低10%以上，其中个人负担最高不超过20%，也就是1600元，这么算下来，个人负担至少下降30%。”

　　周春林介绍，单病种最高限额是以二级甲等定点医疗机构为基础，三级定点医疗机构在二级甲等定点医疗机构的基础上，上浮15%；二级甲等以下等级定点医疗机构单病种定额标准另行制定。

　　诊疗服务更为科学合理

　　实行单病种限价后，诊疗服务质量会不会下降？这是参保患者和家人最为关心的问题。

　　对此，周春林说，实行单病种限价后，各医疗机构必须坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，在明确诊断后，对纳入单病种结算管理的病种必须实施规定的治疗方案，且在定点医疗机构实时结算。

　　他补充说，单病种限价后降低的看病费用，主要体现在去除不合理用药、检查和医用耗材费用等方面，而不是借此降低诊疗服务质量。外地一些试点医院的统计数据表明，单病种限价后，病人看病费用中，药占比在30%左右，而单病种限价前，这一比例则高达40%至50%。可见，不合理用药是造成看病贵的“元凶”之一。

　　“为保证单病种治疗的服务质量，我们对定点医疗机构提出了多项要求。”周春林介绍，定点医疗机构须明确熟悉医保政策的主治及以上职称的医师作为单病种病人的特约医师，进一步提升单病种治疗的服务质量。

　　定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入病种结算管理，一次结清，不得采用让参保病人外购药品等方式转嫁变相收取其他医疗费用(血液和血液制品、用血补偿金、血清白蛋白及明确规定的内容除外)。同时，不得将未达出院标准或治疗尚未完成的参保患者催赶出院。出院后15天内又因相同疾病(或相同疾病并发症)再次住院(包括入住其他定点医疗机构)，医保经办机构将拒付上次费用。

　　定点医疗机构收治第一诊断为单病种的病人后，如病情特殊、治疗方案复杂，可向医保经办机构提出申请，经参保人员书面确认后，可取消单病种结算方案，按实结算。

　　明年限价单病种力争达30个

　　“并不是所有病种都适用单病种限价。”周春林介绍，单病种限价所选病种主要是临床诊疗路径、第一诊断明确的常见病、多发病，并发症与合并症少，一次性治疗效果明显。纳入单病种结算管理的具体病种由市人力资源和社会保障部门公布并适时调整。

　　目前，首批3个病种都是外科手术类的。今后，单病种限价病种还将延伸，病种数量也要相应增加。“本月底，我们会启动新一轮单病种申报和谈判结算，争取明年能达到30种，让更多参保患者受益。”周春林说。

　　首批单病种名称、治疗方案及定额标准

　　病种名称治疗方案计价单位单病种定价(元)阑尾炎切除阑尾病例8000痔疮内痔、外痔、混合痔切除病例7500子宫肌瘤子宫肌瘤剔除、子宫全切、子宫次切病例10000