7月1日起 江苏二级以上医院门诊全面叫停抗生素输液

23.06.2016  16:35

能吃药不打针,能打针不输液”,这个医学基本原则,在现实中却呈逆向顺序。大小医院,输液室俨然是最忙碌之地,“吊瓶森林”蔚为壮观。

统计数据显示,我国每年输液量达百亿瓶,约有20万人死于输液药物不良反应。

向“吊瓶森林”说不。我省在全国率先提出:下月1日起,二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;今年底前,二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。

取消门诊输液,是一次重大医疗纠偏。然而,要改变长期痼疾,又绝非易事。我市各大医院作何反应?门诊输液患者会否“移步”急诊?卫生主管部门又如何实施监管?本报记者进行了采访。

年底前,大医院门诊输液全面叫停

江苏是全国第一个全面叫停门诊输液的省份。”省卫计委医政处工作人员高鹏告诉记者,去年8月,我省正式出台《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》(以下简称《通知》),提出今年7月1日起,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;今年底前,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。

据介绍,我国医疗机构抗生素滥用已被关注多年。相关统计显示,2010年我国平均每人输液8瓶,门诊输液率高达60%—70%,其中八成左右患者根本无需使用抗生素类药物。

出台《通知》,是为规范临床用药,进一步限制抗生素使用量。”高鹏介绍,相关方案被反复讨论了很多次。保留儿童医院和二级以下医院门诊输液是因施行一项新政,通常会先选择相对容易实施的人群,儿科是“哑科”,医护人员多数时候无法和患儿直接沟通,且患儿病情发展相对较快,因此暂时缓一缓。而社区有大量老年慢性病患者,有的疾病的确需要输液。“应该说,取消门诊输液需要‘循序渐进’,‘一刀切’并不利于工作的推进。”高鹏说。

南京地区多家大医院已“抢跑

6月16日,东南大学附属中大医院呼吸内科门诊,患者钱磊(化名)正将检查单拿给接诊医生看。他感冒咳嗽已有4天。相关检查显示,他肺部感染比较严重,口服抗生素药物无法奏效。随即,医生要求他转诊至急诊科输液。

此前这类病人,明确诊断需要输抗生素后,我们直接开好医嘱即可,但去年4月1日起,医院宣布取消门诊抗生素输液,门诊医生已无这一权限。”中大医院呼吸科主任医师张晓莉告诉记者,呼吸科门诊病人不少都有肺部感染,口服抗生素没有太大效果后往往有两种途径:一是达到住院标准的收治入院;二是转往急诊输液。

排在钱磊后面的患者武惠芳,也是感冒咳嗽一周且有点低烧。“医生,咳得整夜睡不好,能不能挂点水消消炎?”武惠芳请求道,但接诊医生看了胸片和相关检查单后表示达不到输液指征,之后开了些口服消炎药。

根据我省确定的时间表,下月1日,是新规执行的起始时间。但记者采访中发现,南京地区如中大医院这样“抢跑”的医院已有多家。其中,省中医院是率先在全省“吃螃蟹”的。

该院在2013年底就提出,除呼吸科和普外科部分科室门诊医生外,其他普通门诊医生都不允许开有关抗生素输液的处方。“静脉输液相当于小手术,直接输液,不符合‘能口服不肌注、能肌注不输液’用药原则。”该院医务处处长、主任中医师马朝群说。

省人民医院从去年10月起,也宣布正式停止门诊抗生素输液,门诊上若遇到急性阑尾炎、化脓性扁桃体炎等确实需要输液的病患就转往急诊。规定实施一个月后,该院门诊患者抗生素使用由原来的每天约70人次下降到5人次(转至急诊)。

南京鼓楼医院本周起将陆续取消门诊输液。相较于其他几家先行的大医院,该院的出招更狠,除了停止门诊抗生素输液,还将停掉营养药、中成药的输液。

鼓楼医院医务处处长景抗震介绍,取消门诊抗生素、营养药、中成药的输液后,若门诊遇到非输液不可的病人就转往急诊。但该院取消门诊输液并非简单地“一刀切”,还会进行人性化考量,“风湿免疫科病人输注的有抑制免疫作用的药物环磷酰胺,虽有可替代的口服药,但口服药的价格是输液药品价格的几十倍,很多患者承担不了。医生会征求患者意见选择最佳给药方式。”景抗震说。

记者了解到,2000年以来,我国各大医院的门诊输液大厅如雨后春笋般涌现。诸如感冒之类的普通疾病也要输液治疗的观念,逐渐形成并根深蒂固。“门诊全面停止输液”的新政如果撬动根深蒂固的就医理念,当下面临种种疑问——

主动要求输液的患者能理解吗?

很多时候,并不是医生要给患者输液,而是患者主动要求,认为输液好得快。如果医生不同意,他们甚至会与医生发生争吵。”南京市第一医院门诊部主任王军说。

记者了解到,某地区的一项调查显示,10个患者中有6个是主动要求。

门诊输液全面取消,患者会理解吗?会不会因此与医生发生矛盾?

一开始,肯定会有患者不理解。”鼓楼医院医务主管药师顾新告诉记者,启动取消门诊输液后,该院会在门诊大厅等显眼位置做好相应的宣传,也会动员医生在门诊做好相关说服工作。

去年8月,《通知》出台后,就有患者打电话到委里,抗议这样‘一刀切’的规定会增加他们的就诊麻烦,但我们向他们解释这是为减少输液伤害,增加医疗安全保障后,他们最终表示了理解,现在已经没人打电话质疑了。”高鹏认为,用一种“不方便”让老百姓养成合理用药的习惯,未尝不是一件好事。

如何引导门诊医生顺畅执行?

担心患者有意见、病人流失影响科室收益……取消抗生素输液后,不少门诊医生都面临如是障碍。

中大医院药剂科主任邵华告诉记者,该院近年来一直在严格执行“限抗”,加之已有兄弟医院两年前试水在先,最初以为该院推行门诊停掉抗生素输液不会有太大问题。事实上,未执行几日,不少医生开始叫屈,“输液改成口服,治疗不能立竿见影;从普通门诊转往急诊,患者就诊多了一道程序……这些都容易引起患者不满”。邵华说,当时曾考虑开辟一个绿色通道方便门诊与急诊间的转诊,但考虑这样的绿色通道开通后会不可控,最终未予实施。后来,相关科室又提出,科室内感染病人较多,如果一味控制会导致病人流失,希望新规在各科之间区别执行,“如果就此‘开口子’,最后也会不可控,所以最终还是没让步。”邵华告诉记者,经过一段时间的“坚守和博奕”,大家慢慢也就接受了,现在运行已非常顺畅。

我们并不担心医生在执行上的障碍。”顾新介绍,一直以来,该院有一支经过专业培训的临床药师团队对医嘱进行审核,“一旦发现用药过量或用药不合理,临床药师会发挥药学专业专长与医生沟通。”顾新说,医院每个月末通过报表、信息平台等形式将临床药师的“监控”结果在全院公布,报表数据会细到某个医生用了多少次抗生素,当月的强度是多少。“按照国家标准,门诊抗生素使用率不得超过20%,我们早已降至10%左右,经过抗菌药物专项整治,门诊医生早已形成规范、合理用药行为。因此,对于新政并不会有什么不适应。

急诊和基层医院会不会成输液“第二战场”?

急诊和基层医疗机构不在此次“严控输液”之列,二者会不会成为输液转移的“第二战场”?很多人都对此心存疑问。

邵华介绍,根据国家相关规定,门诊抗菌素的使用率不得超过20%,急诊则不能超过40%。新政运行之初他们很担心,门诊不能输液后,急诊抗生素的使用率会大幅增加。“但运行一段时间后的统计数据显示,急诊抗生素的使用率还在40%左右,可见大多数患者可以不输液,口服抗菌药物是有效的,这也证明,我省即将推行的‘新政’是可行的”。

记者在中大医院看到,该院也没有专门的门诊输液室,此前门、急诊输液都集中在急诊输液室,共100个输液位,“门诊抗生素输液取消前,我们平时每日的输液量为500—600人次,七八月份高峰时达到900人次,现场18个护士都难以应付。”中大医院输液室护士长惠晓芳告诉记者,去年4月1日,新规施行当天,该院急诊输液量一下子降至400人次以下,目前日输液量为300人次左右,“现在每天只需12名护士在输液室值班,另外6名护士可以调配支援到抢救室工作。

大医院的急诊不容留“无谓”输液,基层医院又如何?

基层医院不在取消输液考核之列,并不意味着在大医院不能输液的病人就可以到基层医院去输液。”市卫计委基妇处处长刘奇志表示,和大医院一样,基层医院也同样要严控抗生素的使用。为预防“战场”转移,市卫计委将对基层医院抗生素的使用率、使用强度进行严格监管。

取消门诊输液

利于推动分级诊疗

取消门诊输液并非简单的治疗方式改变,而是就医理念的一种转变。”南京医科大学教授冷明祥告诉记者,在欧美一些国家,输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”,而在中国,其似乎已成一种就医文化,医药不分家的体制导致民众医疗观念长期受错误引导。取消门诊输液,是在逐步纠偏过去错误的就医理念。

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔认为,大医院取消普通门诊输液,一方面是遏制抗生素的滥用,另一方面也是秉承分级分工医疗的不同功能定位的决定。“一般认为,可以在门诊输液治疗的疾病,可能多数是‘小毛病’,既然是小毛病,就该到基层医院去。”胡晓翔说,大量三级医院的普通门诊病人转向基层,基层机构的用药品种是否能满足需求、医疗服务能力能否跟上等都面临考验。他同时表示,取消门诊输液后,会有相当一部分患者为避免就诊的不方便直接奔向急诊挂号,这需要大医院严格把握急诊指征,让急诊真正发挥急诊的效用。

输液的风险

一是输液过程中的不良反应,包括药物过敏反应和输液反应,发生率要远高于口服药的不良反应。

二是输液过程中可能存在风险,静脉通道打开后,各种细菌病毒可能由此入侵。

三是输液时往往会在液体里加几味药,这几味药要是配伍不当,对于病患来说也会有危险。

四是容易造成抗生素滥用,医药费用支出增加。