江苏省人保财险医疗费用智能审核系统上线

24.07.2016  12:03

  7月22日,人保财险大病医疗费用审核系统在宿迁正式上线。这意味着,我省商业保险公司首次用大数据倒逼大病医保规范化运行。

  人保财险是我省大病医保主要承保机构,占50%以上的市场份额,三年来累计保费收入9.44亿元,支付赔款9.23亿元,服务人口超过2360万。随着大病医保在全省范围的推广,参保人群快速增长,定点机构不断增加,随之而出现的刷卡套现、假冒就医、挂床住院、分解住院等医保违规行为频繁发生,同时医疗过程中不合理用药、不合理住院和过度医疗等行为也不同程度出现,困扰着大病医保部门与保险公司。江苏人保财险提供的数据显示,三年来对全省大病医保进行巡查累计20.6万人次,核查涉及违规的医疗费用金额约5600万元,其中涉及大病保险违规金额约为2570万元。

  江苏人保财险副总经理于敬东说,智能审核系统上线后,一切靠数据说话,会对每一笔费用支出进行过滤和筛查,对明确违规部分直接扣款,疑似违规部分辅以人工审核,系统审核一份完整的住院病历只需要0.1秒,审核一份门诊处方只需0.002秒,效率大大提高。

  据介绍,该审核系统配备了200余条经验审核规则和900多条经验算法模型,且临床知识库、药品知识库随时更新。此外,该系统可以根据江苏各地区不同的医保政策,建立属地化的审核规则集,针对当地情况精准审核。经过试点后,该系统将在全省推广。

  (赵伟莉 孙一萱)

编辑:顾名筛