南京超35万人参加“儿童医保” 详解报销政策
“去年12月忘记给孩子的医保续费。最近宝宝生病，医药费都要自付，真后悔。不知道还能补缴续费吗？”4月15日，记者在南京市儿童医院采访时，一位家长张女士苦恼地说。像张女士这样的情况并非个案，记者从南京市人社局居民医保科了解到，几乎每天都有人来咨询类似的问题。该科室科长李宁滨介绍，断保意味着投保人全年不能享受医保，且不能补缴，只能等到年底为下一年度投保时，才能续保。
城镇居民医疗保险是以没有参加职工医保的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。其中，未成年人的医保也被称作“学生儿童医保”，参保支付费用低于成人标准。记者走访了南京市儿童医院、南京市妇幼保健院、南京市红十字医院等多家医院，在与30位家长的交谈中，发现南京市民为孩子投保参保的意识较强、知情度较高，27位家长都为孩子参加了医保或者“新农合”，剩下3名未投保的儿童则各有特殊情况。一个孩子是因为母亲所在的公司有福利政策，为孩子购买了商业保险，所以没有参加居民医保；另一个孩子是因为父母在省级机关工作，可以享受公费医疗政策；张女士的孩子是参保后忘记续费，暂时断保，她很关心隔年续费是否会影响报销比例。
记者从南京市人社局居民医保科了解到，目前本市户口学生儿童（不含大学生）共有35.2万人参保，已经基本做到了“应保尽保”，但由于人口流动、户籍资料跨系统等因素，具体参保率未做精确统计。此外，浦口区、江宁区等“老五县”居民，居民只能参加卫计委主导的“新农合”，这部分人口不在统计之列。而根据卫计部门的统计数据，江苏“医保+新农合”已经覆盖了全省98%的人口，在全国处于领先水平。
虽然学生儿童参保率高，但记者发现，对于医保细则以及具体报销比例，家长们几乎都说不清楚。为此，记者咨询了南京市人力资源和社会保障局居民医保科和南京市儿童医院医保科，负责人解答了相关疑问。
1 、学生儿童参加南京市居民医保费用多少，报销比例如何？
南京市人社局居民医保科副科长卜亚丽介绍，学生儿童医保个人缴费150元，财政补助430元。较大的补助力度和较高的报销比例，是居民投保意愿高的关键因素。报销政策根据就诊医院的级别、门诊或住院的方式有不同比例（详情见图表）。其中门诊（含急诊）报销比例较低，以年度累计费用计，400元的部分以上不予报销，400元以下社区医院就诊可以报销60%，非社区医院可以报销50%。
对于少量市民因购买了商业保险而没办居民医保，卜亚丽认为此举不可取。“商业保险通常有个封顶限额，而居民医保对重大疾病基本不封顶。有些商业保险对首次大病赔付比例高，但后续治疗赔付则有限。居民医保则是能提供持续保障。”卜亚丽指出，商业保险宜作为居民医保的补充，在医保报销后再进行赔付，进一步减轻自费负担。
2 、未成年人如何参保？
卜亚丽介绍，南京市市区（指江南六区及江北化工园区）户籍的未成年人，都可以参加学生儿童医保。此外，对进城务工人员的未成年子女，在父母一方有南京市市区的职工医保，且具有经办区域居住证的情况下，也可以参加南京市的学生儿童医保。个人参保可以携带相关资料到户籍所在街道进行办理。她特别提醒市民，从2014年开始，南京的准新生儿也可以参保了，孕妇在妊娠24个月以后就能办理。她说，“过去，有的孩子刚出生就发现有严重疾病，家长只能先行垫付费用，待办理医保后才能报销。现在准新生儿就能办医保，孩子从进保温箱开始，一切都有了保障。即便新生儿有疾病，家长也只需交自费部分的费用，负担大大减轻。”目前，对于新生儿在出生后才参保的人群，享受出生3个月内参保可追溯报销的福利政策。也就是说，如果孩子在出生3个月时才参保，之前产生的医药费可以按照规定比例报销。
3 、以儿童常见的肺炎为例，实际报销比例有多少？
卜亚丽介绍，因为住院治疗设有起付标准，这类病例的报销比例约为60%。
在南京市儿童医院医保科，记者了解到，院方通过一系列控费措施，有效降低了病患的自付比例。医保科科长韶小娟介绍，“我们呼吸科的住院病人中，报销比例为68.32%，其中大部分是肺炎患儿。”该院医保科根据各专科特点，测算了常规病人的人均费用定额，并按照月份、季度、年度对科室进行考核，这项考核与各科室主任的绩效挂钩。如果人均费用超额，将会影响到科室主任的收入。“这项制度既减轻了患者的经济负担，也通过控制总费用的方式，节约了医保资金。”
4 、断保后能否续费？补缴当年的医保费用，还能报销吗？
儿童医院医保科科长韶小娟介绍，经常会有病人来咨询，断保后如何解决报销问题，但这件事院方也无能为力。“有个孩子发现了颅内肿瘤，父母疏忽大意，前一年断保了。最后，这家只能自费，花了十多万才把孩子救回来。”
南京市人社局也给出同样的解释，根据政策规定，断保后只能在下一年度重新投保，中间的空窗期，无法补缴费用，也不能享受报销政策。卜亚丽提醒，每年12月25日之前，家长一定要记得为孩子交费，人社部门10月后就会在报纸、电视、网络，以及各社区宣传栏公布最新的交费数额及相关政策，希望市民及时关注。
